Versicherungslexikon

Das Versicherungslexikon bietet Ihnen eine alphabetische Übersicht der Begriffe, die oftmals im Zusammenhang mit einer Privaten Krankenversicherung genannt werden oder für den Versicherungsvertrag von Bedeutung sind.

Lexikon Übersicht A-Z

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Abschlusskosten

Abschlusskosten sind Betriebskosten, die dem Versicherungsunternehmen durch den Abschluss eines Versicherungsvertrags entstehen. Ein wesentlicher Teil der Abschlusskosten sind die Abschlussprovisionen, jedoch zählen auch dazu: Gehälter von Außendienstmitarbeitern, Kosten für Risikoprüfungen, Kosten im Zusammenhang mit der Erstellung und dem Versand der Versicherungsunterlagen sowie Kosten für Werbung.

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Aktuar

Ein Krankenversicherer, der die substitutive Krankenversicherung betreibt, muss einen verantwortlichen Aktuar bestellen. Der Aktuar ist ein beim Versicherer angestellter Versicherungsmathematiker. Er hat sicherzustellen, dass die Berechnung der Beiträge sowie der Alterungsrückstellungen nach versicherungsmathematischen Methoden und gemäß rechtlicher Vorgaben erfolgt. Darüber hinaus hat er die Finanzlage des Unternehmens zu prüfen (§ 12 Abs. 3 VAG).

Verwandte Einträge: Alterungsrückstellung, Beitrag

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Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB)

Nach §§ 305-310 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) sind AGB "alle für eine Vielzahl von Verträgen vorformulierte Vertragsbedingungen, die eine Vertragspartei (Verwender) der anderen Vertragspartei bei Abschluss eines Vertrags stellt". Damit die AGB in einem Vertrag wirksam werden, muss die eine Partei ausdrücklich auf deren Anwendung hinweisen. Dieser Hinweis muss der anderen Partei in zumutbarer Weise zur Kenntnis gebracht und von dieser akzeptiert werden. Individualabreden haben jedoch stets Vorrang vor den AGB.

AGB unterliegen zum Zwecke des Verbraucherschutzes einer Kontrolle durch die §§ 305-310 BGB - somit auch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), die gleichfalls AGB sind.

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Allgemeine Krankenhausleistungen

Allgemeine Krankenhausleistungen (Regelleistungen) sind die Leistungen, die für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung für den Patienten notwendig sind. Hierzu gehören auch die stationär durchgeführten Früherkennungsmaßnahmen, in Ausnahmefällen die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter sowie die aus medizinischen Gründen notwendige Unterbringung einer Begleitperson des Patienten (§ 2 Abs. 2 BPflV).Die Kosten für die allgemeinen Krankenhausleistungen werden, so lange es medizinisch erforderlich ist, zeitlich unbegrenzt von der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung übernommen. Enthalten sind alle Leistungen, die nach Art und Schwere der Krankheit im persönlichen Fall benötigt werden, zum Beispiel ärztliche Behandlung, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung. In der Regel zählen zu den allgemeinen Krankenhausleistungen nur die Unterbringung im Mehrbettzimmer und die Behandlung durch den jeweils diensthabenden Arzt.

Die Regelleistungen werden durch einen allgemeinen Pflegesatz abgegolten. Leistungen, die über diese Regelleistungen hinausgehen (Wahlleistungen), werden von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht erstattet. In der privaten Krankenversicherung (PKV) richtet sich der Leistungsumfang nach den gewählten Tarifen. Je nach Zusatz- oder Vollversicherung werden auch die Wahlleistungen im tariflichen Umfang von der PKV erstattet.

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Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sind vorformulierte Vertragsbedingungen, die ohne Rücksicht auf individuelle Wagnisse einer unbegrenzten Zahl von Versicherungsträgern eines Versicherungszweigs zu Grunde gelegt werden. Sie bilden zusammen mit dem Tarif den wesentlichen Bestandteil des Vertrages.

Die AVB gliedern sich in

Teil I = Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB)
Teil II = Tarifbedingungen und Tarife des jeweiligen Versicherers

Die Musterbedingungen gelten einheitlich für alle modernen Tarife der privaten Krankenversicherung (PKV). Die Tarifbedingungen erläutern die Musterbedingungen und regeln Verbesserungen der Musterbedingungen zugunsten des Versicherungsnehmers (VN). Sie sind bei den PKV-Unternehmen unterschiedlich. Im Wettbewerb sind deshalb die Tarifbedingungen von ausschlaggebender Bedeutung.

Für die Krankheitskosten-/Krankenhaustagegeldversicherung und die Krankentagegeldversicherung gelten unterschiedliche Musterbedingungen (MB/KK bzw. MB/KT). Da diese von Zeit zu Zeit den aktuellen Erfordernissen angepasst werden, erhalten Sie eine Kennzahl, die dem Jahr der Überarbeitung entspricht. (zum Beispiel MB/KK 94 = 1994 überarbeitet ). Daneben gibt es noch die Musterbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (MB/PV) und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Pflegeergänzungsversicherung (AVB/EPV).

In den Tarifen sind die Leistungen einer Versicherungsart, gegliedert nach den versicherten Risiken, und die dafür zu entrichtenden Prämien beschrieben.
Die AVB einschließlich Tarife können mit Genehmigung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) auch für bestehende Versicherungen geändert werden (§ 18), soweit sie Bestimmungen über Versicherungsschutz, Pflichten des VN, sonstige Beendigungsgründe, Willenserklärungen und Anzeigen sowie Gerichtsstand betreffen.

Besondere Abreden zwischen VN und Versicherungsunternehmen (VU), wie zum Beispiel ein Risikozuschlag, haben Vorrang vor den AVB.

Verwandter Eintrag: Tarif

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Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz (AGG)

Das AGG ist im August 2006 in Kraft getreten. Dieses Gesetz verwirklicht für den Bereich der privaten Versicherungen die Vorgaben mehrerer EU-Richtlinien zur Gleichbehandlung von Frauen und Männern. Bisher wurden die Kosten für Schwangerschaft und Mutterschaft nur in die Beiträge für Frauen einkalkuliert. Zum 1. Januar 2008 müssen alle privaten Krankenversicherer diese Kosten gleichmäßig auf Männer und Frauen verteilen. Das führt in den Altersstufen von 15 bis 49 Jahren zu Beitragssteigerungen für Männer. Für Frauen bedeutet dies im Gegenzug eine Beitragssenkung. Allerdings ist dabei zu berücksichtigen, dass es auch bei Frauen aufgrund anderer Anpassungsursachen insgesamt zu einer Beitragserhöhung kommen kann.

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Alterungsrückstellung

Die Alterungsrückstellung wird von der privaten Krankenversicherung (PKV) zur Finanzierung der wachsenden Krankheitskosten im Alter verwendet. Der Beitrag richtet sich in der PKV nach dem Geschlecht, dem Eintrittsalter, dem gewählten Tarif und dem Gesundheitszustand.

Benötigt die versicherte Person (VP) im höheren Alter mehr Leistung, dann führt das im Alter nicht zu einer altersbedingten Beitragserhöhung. Im Prinzip zahlt die VP während der gesamten Versicherungsdauer einen gleich bleibenden, also altersunabhängigen Beitrag, der für ein "mittleres" Alter der Vertragslaufzeit kalkuliert wird. Allerdings wächst mit steigendem Alter das Krankheits- und damit das Kostenrisiko. Da das Älterwerden der VP nicht zu höheren Beiträgen führen darf (§ 8a (2) der Musterbedingungen MB/KK), wird ein Teil des Beitrags (der Sparbeitrag) in die Alterungsrückstellung überführt. Von den Beiträgen die die jungen Versicherten zahlen wird also ein großer Teil "zurückgelegt" für die höheren Leistungen, die als älterer Mensch in Anspruch genommen werden.

Die Rückstellungen werden individuell gutgeschrieben. Je mehr Alterungsrückstellungen von der jeweiligen Versicherungsgesellschaft gebildet werden, desto sicherer ist die Beitragskalkulation für die Versicherten im Alter. Die Alterungsrückstellung wird aus verschiedenen Quellen gebildet, nämlich aus den aus den

verdienten Bruttobeiträgen (eine Art Sparanteil),
aus dem Rechnungszins,
aus dem Betrag gem. § 12 a VAG (Direktgutschrift und Mittel für über 65-Jährige) und
aus den Limitierungsmitteln.

Die gesetzliche Krankenkasse bildet keine Alterungsrückstellungen. Sie wäre systemwidrig, da sich die gesetzliche Krankenkasse nach dem Umlageverfahren finanziert. Die Alterungsrückstellung übernimmt eine tragende Rolle in der PKV, sie ist ein entscheidender Faktor für die lebenslange Erfüllbarkeit des Leistungsversprechens gegenüber den Versicherten.

Zur Stärkung der Alterungsrückstellung sind die PKV Unternehmen seit 1. Januar 2000 dazu verpflichtet bei Versicherten, die mindestens Versicherungsschutz für ambulante und stationäre Heilbehandlung abgeschlossen haben, einen Zuschlag über zehn Prozent auf ihren Beitrag zu erheben und diesen Zuschlag ausschließlich für die Alterungsrückstellung zu verwenden.

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Annahme

Die Annahme eines Antrages erfolgt über eine einseitige, empfangsbedürftige Willenserklärung. Durch den Zugang der Annahmeerklärung (Annahmebestätigung) beim Versicherungsnehmer (VN) kommt der Vertrag zu Stande. Die Annahmebestätigung entbindet den Versicherer (VR) nicht von seiner Pflicht, dem VN eine Urkunde über den zu Stande gekommenen Versicherungsvertrag (Versicherungsschein) auszustellen. Die Ausstellung des Versicherungsscheins gilt als Antragsannahme.

Voraussetzung für den wirksamen Vertragsabschluss ist die Übereinstimmung von Antrag und Annahme. Dem Versicherer steht eine Annahmefrist zu, damit er die Möglichkeit zu einer Gesundheitsprüfung hat.

In der Geschäftspolitik des VR gibt es festgelegt Richtlinien (so genannte Annahmerichtlinien oder Aufnahmerichtlinien), welcher Personenkreis mit welchem Versicherungsumfang versicherbar ist (zum Beispiel höchstmögliches Eintrittsalter, Höhe eines versicherbaren Tagegelds). Die Richtlinien sollen unter anderem verhindern, dass die Versichertengemeinschaft durch die Übernahme von Gesundheitsrisiken belastet wird, die sich in entsprechend hohen Beiträgen niederschlagen müssten.

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Annahmepflicht

auch genannt: Kontrahierungszwang

Bei der Mitversicherung von Neugeborenen besteht in der privaten Krankenversicherung (PKV) unter bestimmten Voraussetzungen ein Kontrahierungszwang. Der Versicherungsschutz beginnt dann ohne Wartezeiten und rückwirkend zum ersten des Geburtsmonats.

Voraussetzungen :

Am Tage der Geburt muss ein Elternteil mindestens drei Monate bei dem Versicherer versichert sein.
Die Anmeldung zur Versicherung muss spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats erfolgen.
Der Versicherungsschutz des Neugeborenen darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein (§ 2.2 Musterbedingungen Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung).

Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist.

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Antrag

Der Antrag ist eine einseitig, empfangsbedürftige Willenserklärung, die auf den Abschluss eines Vertrags gerichtet ist und so angelegt sein muss, dass der Erklärungsgegner sie durch ein einfaches "Ja" annehmen kann. Der Antrag wird zumeist mit Hilfe eines Formulars des Versicherers gestellt, das alle zur Beurteilung des Risikos relevanten Informationen erfragt. Der Antrag hat in der Privaten Krankenversicherung eine besondere Bedeutung für die Gesundheitsprüfung des Versicherers, weshalb falsche, fehlerhafte oder fehlende Angaben den Versicherungsschutz gefährden können.

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Anwartschaftsdeckungsverfahren

Bei dem in der privaten Krankenversicherung (PKV) verwendeten Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren wird der Beitrag bei Versicherungsbeginn so kalkuliert, dass er unter ansonsten gleichen Voraussetzungen grundsätzlich über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleibt. Vereinfacht ausgedrückt heißt dies: Der Versicherte erwirbt in jüngeren Jahren eine Anwartschaft darauf, dass sein Beitrag im Grundsatz über die gesamte Vertragslaufzeit unverändert bleibt.

Dazu wird in den Anfangsjahren der Laufzeit eines Krankenversicherungsvertrags ein Beitrag erhoben, der höher ist als das augenblickliche Risiko der betreffenden Person. Diese Differenz, der so genannte Sparbeitrag, wird in der Alterungsrückstellung verzinslich angesammelt. Später, wenn der zu entrichtende Beitrag aufgrund des gestiegenen Lebensalters - und damit in der Regel auch einer verstärkten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen - nicht mehr für die benötigten Versicherungsleistungen ausreicht, werden die in der Alterungsrückstellung angesammelten Mittel - für den Versicherten unbemerkt - zur Abdeckung dieser Finanzierungslücke eingesetzt. Damit werden Beitragssteigerungen aufgrund des Älterwerdens grundsätzlich ausgeschlossen.

Da jeder Versicherte die später fälligen Leistungen selber anspart, sorgt - anders als beim Umlageverfahren der Sozialversicherungen - jeder Versicherte im Prinzip für sich selbst vor.

Dies macht die PKV gegenüber der demographischen Entwicklung weitgehend unempfindlich. Allerdings kann auch das Anwartschaftsdeckungsverfahren unvorhersehbare Entwicklungen, wie zum Beispiel die überdurchschnittlichen Kostensteigerungen im Gesundheitswesen und die nicht vorhersehbaren Steigerungen der Lebenserwartung nicht auffangen.

Verwandte Einträge: Alterungsrückstellung, Beitrag

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Anwartschaftsversicherung

Eine Anwartschaftsversicherung ermöglicht die Wahrung von Rechten aus einem Krankenversicherungsvertrag, wenn der Versicherungsschutz (zum Beispiel durch Wehrdienst, Arbeitslosigkeit, Versicherungspflicht, wirtschaftliche Notlage, Anspruch auf Beihilfe/freie Heilfürsorge, Anspruch auf Familienversicherung etc.) unterbrochen wird. Nach Ablauf der Unterbrechungszeit wird der volle Versicherungsschutz ohne erneute Gesundheitsprüfung und ggf. Wartezeiten wiederhergestellt.

Bei der Anwartschaftsversicherung wird zwischen der kleinen und großen Anwartschaftsversicherung unterschieden.

Der Unterschied zwischen kleiner und großer Anwartschaftsversicherung liegt in der Beitragsberechnung. Während bei der kleinen Anwartschaftsversicherung für die Beitragsberechnung das Eintrittsalter zum Zeitpunkt der Aktivierung gilt, erfolgt bei der großen Anwartschaftserhaltung die Beitragsberechnung zum ursprünglichen Eintrittsalter.

Der Beitrag für eine Anwartschaftsversicherung ist so kalkuliert, dass der Versicherer die Kosten für die Weiterführung des Vertrags in seinem Bestand decken kann. Hinzu kommt bei der großen Anwartschaftsversicherung noch ein Beitragsanteil für die Alterungsrückstellung.

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Approbation

Im weiteren Sinne Zulassung zum Beruf, im engeren Sinne Bestellung zum Arzt (durch die Ärztekammer), zum Apotheker oder Seelsorger. Die Approbation ist zwar Voraussetzung zur selbstständigen Ausübung des Arztberufs, jedoch ist eine weitere Zulassung notwendig, um als Vertragsarzt in der gesetzlichen Krankenversicherung tätig zu sein.

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Arbeitgeberanteil

Der Arbeitgeber muss für einen in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherungspflichtigen Arbeitnehmer einen Teil des Beitrags zur Sozialversicherung, entrichten. Der Arbeitgeberanteil am Beitrag der GKV beträgt 50 Prozent des Beitragssatzes der Krankenkasse des Arbeitnehmers. Zusätzlich haben die Mitglieder der GKV (Arbeitnehmer, Studenten, Rentner etc.) seit dem 1. Juli 2005 einen zusätzlichen Beitragssatz von 0,9 Prozent vom Bruttoeinkommen (jedoch maximal von der Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung) zu tragen.

In der Privaten Krankenversicherung (PKV) zahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss zum Beitrag, wenn die Leistungen der PKV der Art nach denen der GKV entsprechen. Das bestimmte Tarife einen zur GKV mindestens gleichwertigen Versicherungsschutz bieten, wird dem Versicherer durch das Aufsichtsamt für das Versicherungswesen bescheinigt. Die Höhe des Arbeitgeberzuschusses beträgt 50 Prozent des Beitrags, den der Arbeitnehmer für seine private Krankenversicherung bezahlt - höchstens jedoch die Hälfte des durchschnittlichen Höchstbeitrags der GKV. Der Zuschuss umfasst auch Beiträge von Familienangehörigen, für die in der GKV ein Anspruch auf Familienversicherung bestünde. Beitragsanteile für Leistungen, die die GKV nicht (mehr) anbietet (zu Beispiel Sterbegeld), werden nicht bezuschusst.

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Arbeitsunfähigkeit

In der privaten Krankenversicherung liegt eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen vor, wenn der Versicherte seine berufliche Tätigkeit vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, diese auch nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht. Die Arbeitsunfähigkeit muss ärztlich festgestellt sein und dem Krankenversicherer unverzüglich mitgeteilt werden.

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Arglistige Täuschung

Arglistige Täuschung ist eine vorsätzliche, schuldhafte Täuschungshandlung, um widerrechtlich Vorteile zu erlangen. Betrifft beim Versicherungsnehmer (VN) insbesondere die vorvertragliche Anzeigepflicht, beim Versicherungsagenten die Aufklärung des VN in Bezug auf den Versicherungsvertrag. Kommt ein Vertrag durch arglistige Täuschung zu Stande, kann dieser vom Getäuschten nach §123 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) angefochten werden. Der Täuschende wird unter Umständen schadenersatzpflichtig. Hat ein Versicherungsagent den VN arglistig getäuscht, ist er nicht Dritter im Sinne des §123 (2) BGB.

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Aufnahmealter

auch genannt: Eintrittsalter

Das Alter des Versicherten (VN) bei Versicherungsbeginn wird je nach Unternehmen unterschiedlich berechnet. Das Eintrittsalter oder auch Aufnahmealter wird üblicherweise entweder aus der Differenz zwischen Kalenderjahr bei Vertragsabschluss und Geburtsjahr ermittelt oder aus dem Geburtstag, der dem technischen Versicherungsbeginn am nächsten liegt.

Beispiel: Beginnjahr 1997 ./. Geburtsjahr 1960 = Eintrittsalter 37

Das Eintrittsalter spielt bei der Beitragskalkulation der Krankenversicherung eine wichtige Rolle, da die Schadenhäufigkeit (Kosten für die Gesundheit) mit zunehmendem Alter steigt.

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Auslandsreise-Krankenversicherung

Die Auslandsreise-Krankenversicherung bietet Versicherungsschutz bei vorübergehenden privaten und beruflichen Auslandsaufenthalten, der auf die besonderen Gefahrenlagen und den besonderen Bedarf während eines Aufenthalts im Ausland zugeschnitten ist. Sie sichert die Kosten der Heilbehandlung von Krankheiten oder Unfallfolgen bei Auslandsaufenthalten ab und schließt schließt in der Regel den medizinisch notwendigen Rücktransport nach Deutschland sowie Überführungskosten im Todesfall (mit Summenbegrenzung) ein.

Üblicherweise wird sie entweder als Dauerpolice für beliebige kurzfristige Auslandsreisen oder als befristete Versicherung für eine bestimmte Reise angeboten. Sie zeichnet sich durch einen einfachen Vertragsabschluß, kurze Vertragsdauer, Einmalbeiträge und den Wegfall von Wartezeiten aus.

Da der Leistungsanspruch gesetzlich Versicherter im Ausland nur sehr eingeschränkt gilt, empfiehlt sich vor allem für gesetzlich Versicherte eine private Vorsorge zu treffen.

Aber auch für privat krankenversicherte Personen bietet eine Auslandsreise-Krankenversicherung Vorteile:

Eventuelle Ansprüche auf Beitragsrückerstattung in einer bereits bestehenden privaten Krankheitskostenvollversicherung bleiben erhalten.
Vertraglich vereinbarte Selbstbehalte in der privaten Krankheitskostenvollversicherung (Ambulanttarife) werden umgangen.
Schutz für private Versicherte, die Tarife mit Geltungsbereich in Europa vereinbart haben und ins außereuropäische Ausland reisen.

Verwandte Einträge: Krankheitskostenvollversicherung, Beitragsrückerstattung, Selbstbeteiligung

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Außendienst

Bezeichnung für die Gesamtheit aller angestellten Mitarbeiter und selbstständigen Vertreter, die das Unternehmen nach außen gegenüber dem Kunden vertreten und Verträge vermitteln bzw. abschließen.

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Beamtenanwärter

Beamtenanwärter sind Beamte in der Ausbildung (Personen, die als Beamte auf Widerruf im Vorbereitungsdienst einen Unterhaltszuschuss erhalten). Sie können in der Privaten Krankenversicherung (PKV) zu besonderen Bedingungen versichert werden.

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Befreiung

In bestimmten Fällen, speziell bei Erhöhung der Jahresarbeitsendgeldgrenze / Versicherungspflichtgrenze, kann ein Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gestellt werden.

Arbeitnehmer, die in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren mit ihrem Jahresarbeitsendgeld über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) liegen, können in die private Krankenversicherung wechseln. Die Versicherungspflicht in der GKV endet mit Ablauf des dritten Kalenderjahres, sofern auch die Grenze für das vierte Jahr überschritten wird.

Verwandte Einträge: Jahresarbeitsendgeldgrenze, Versicherungspflicht

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Behandlungsvertrag

Die Gleichberechtigung von Arzt und Patient im Rahmen einer Behandlung beruht auf dem Behandlungsvertrag. Dieser Vertrag wird mit Beginn oder Übernahme der Behandlung stillschweigend, auch ohne schriftliche Form, geschlossen. Der Arzt verpflichtet sich zum Beispiel den Patienten regelmäßig über den Stand der ärztlichen Behandlung zu informieren bzw. aufzuklären. Bei Minderjährigen kommt ein Behandlungsvertrag durch den gesetzlichen Vertreter (normalerweise die Eltern) zustande.

Privatpatienten haben die freie Arztwahl unter allen niedergelassenen Ärzten. Darüber hinaus steht ihnen bei entsprechendem Versicherungsschutz der Chefarzt im Krankenhaus bei ambulanter und stationärer Versorgung zur Verfügung. Der Behandlungsvertrag kann jederzeit vom Patienten aufgehoben werden. Freie Arztwahl bedeutet also auch die Freiheit, jederzeit den Arzt wechseln zu können.

Bei dem Behandlungsvertrag handelt es sich um einen so genannten Dienstvertrag, bei dem eine Behandlung, nicht aber ein Behandlungserfolg zugesichert wird. Ein Vertrag entsteht auch, wenn der Patient eine telefonische Beratung vom Arzt erhalten hat.

Kann ein Arzt den Patienten nicht persönlich behandeln, bleibt er dennoch verpflichtet, die Versorgung sicherzustellen. Das kann durch ärztliche Kollegen oder einen Notdienst geschehen. Unabhängig davon ist im Notfall jeder Arzt und jede Einrichtung zur Hilfeleistung verpflichtet.

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Behinderung

Behinderung oder Krankheit im Sinne der Pflegeversicherung sind Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- oder Bewegungsapparat, Funktionsstörungen der inneren Organe oder der Sinnesorgane, Störungen des Zentralnervensystems (etwa Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen) sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderung ( §14 (2) Sozialgesetzbuch (SGB) XI).

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Beihilfe

Beamte sind nicht krankenversicherungspflichtig, da sie durch ihren Arbeitgeber Anspruch auf Beihilfen zu den Krankheitskosten in Höhe eines bestimmten Prozentsatzes der beihilfefähigen Aufwendungen haben. Die Beihilfeansprüche sind nicht bundeseinheitlich geregelt, sie unterliegen der Finanzhoheit der Länder bei Landesbeamten, bzw. des Bundes bei Bundesbeamten. Nach den Beihilfevorschriften des Bundes beträgt der Bemessungssatz für Beihilfeberechtigte 50 Prozent (bei zwei und mehr Kindern 70 Prozent), für Versorgungsempfänger und berücksichtigungsfähige Ehegatten 70 Prozent und für Kinder 80 Prozent.

Für diese Zielgruppen hat die Private Krankenversicherung daher besondere Prozenttarife zur Abdeckung der nicht durch die Beihilfe gedeckten Krankheitskosten entwickelt.

Auch Beamte in kirchlichen Diensten haben Beihilfeansprüche an die jeweilige Landeskirche.

Arbeitnehmer im öffentlichen bzw. kirchlichen Dienst haben ebenfalls einen Beihilfeanspruch. Dieser ist jedoch stark eingeschränkt und als Arbeitsentgelt i.S.d. § 40 Bundes-Angestelltentarifvertrages (BAT) bzw. Bundesmanteltarifvertrag für Arbeiter gemeindlicher Verwaltungen (BMT-G II) anzusehen.

Verwandter Eintrag: Restkostentarif

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Beitrag

Bezeichnung für das Versicherungsentgelt in der Sozial- und Individualversicherung. Beitrag und Prämie werden erst seit einigen Jahren synonym verwendet - bis dahin verlangten Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit Beiträge und Aktiengesellschaften Prämien für den gebotenen Versicherungsschutz.

Die Beiträge in der privaten Krankenversicherung (PKV) sind risiko- und leistungsbezogen. Sie sind vom Umfang des gewünschten Versicherungsschutzes, dem Eintrittsalter, dem Geschlecht und dem Gesundheitszustand des Versicherten abhängig.

Nach dem Äquivalenzprinzip gleichen sich Beiträge und Versicherungsleistungen in der PKV aus. Es gilt eine Staffelung nach dem Eintrittsalter, aber keine Beitragserhöhung aufgrund des Älterwerdens. Der Beitrag der Frau ist infolge häufiger und aufwändiger Erkrankungen auch bedingt durch das Geburtskostenrisiko höher.

Der Beitrag muss so bemessen sein, dass er allen voraussichtlich zu erwartenden vertraglich vereinbarten Leistungen entspricht. Dies geschieht durch statistische Untersuchungen über Ursachen, Umfang und Häufigkeit der Schäden.

Der Versicherungsschutz kann bedarfsgerecht gewählt werden. Durch Selbstbeteiligungen kann der Beitrag reduziert werden.

Der Bruttobeitrag setzt sich in der PKV aus Risikoanteil, Sparanteil (Alterungsrückstellung) und Kostenanteil (Abschluss-, Verwaltungs- und Schadenregulierungskosten) zusammen. Darüber hinaus wird ein Sicherheitszuschlag kalkuliert, um Schwankungen im Schadenverlauf über mehrere Jahre auszugleichen.

Für Kinder und Jugendliche werden so genannte Risikobeiträge (ohne Alterungsrückstellungen) erhoben. Daher ist eine Umstufung des Tarifbeitrages bei der Altersgrenze 15/16 bzw. 20/21 Jahre erforderlich (jeweils am 1. Januar des Jahres, in dem der Versicherte das 16. bzw. das 21. Lebensjahr vollendet).

Für den Versicherungsnehmer (VN) besteht eine Pflicht zur Beitragszahlung (§35 Versicherungsvertragsgesetz/VVG). Erste vertragsgemäß für den Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung (PKV) zu entrichtender Beitrag ist die so genannte Erstprämie. Ihre Zahlung definiert nach der Einlösungsklausel den materiellen Versicherungsbeginn und damit den Zeitpunkt, ab dem Anspruch auf Leistungen des Versicherers besteht. Wird die Erstprämie nicht fristgerecht gezahlt, so hat der Versicherer das Recht vom Vertrag zurückzutreten. Als Rücktritt gilt auch, wenn der Versicherer seinen Anspruch nicht innerhalb von drei Monaten gerichtlich geltend macht (§ 38 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz/VVG). Da der Versicherungsschutz mit der Zahlung der Prämie gekoppelt ist, besteht für den Versicherungsnehmer in der Regel bis zum Rücktritt des Versicherers kein Versicherungsschutz.
Wird eine Folgeprämie nicht gezahlt, kann der Versicherer den Vertrag nach qualifizierter Mahnung kündigen.

Verwandte Einträge: Versicherungsbeginn, Rücktritt, Alterungsrückstellung

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Beitragsanpassung (BAP)

Die Beiträge eines Krankenversicherungsvertrages werden in der privaten Krankenversicherung (PKV) so kalkuliert, dass der Versicherte im Prinzip während der gesamten Versicherungsdauer einen gleich bleibenden, also altersunabhängigen Beitrag, der für ein "mittleres" Alter der Vertragslaufzeit kalkuliert wird, zahlt. Auch Kostensteigerungen im Gesundheitswesen sowie eine Zunahme der Schadenfälle werden mit in den Beitrag eingerechnet. Allerdings können diese Veränderungen nicht exakt vorhergesehen werden. Der Versicherer (VR) vergleicht mindestens einmal jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten Versicherungsleistungen. Wenn die Gegenüberstellung eine Veränderung bzw. Erhöhung von mindestens zehn Prozent ergibt, werden die Tarifbeiträge vom VR überprüft und ggf. angepasst. Gleichermaßen können Selbstbehalte (Selbstbeteiligungen) angepasst werden. Die durch den VR geplanten Anpassungen müssen von einem unabhängigen Treuhänder genehmigt werden.

Der Versicherungsnehmer (VN) hat im Falle einer Beitragsanpassung ein außerordentliches Kündigungsrecht. Die Kündigung muss innerhalb von vier Wochen nach dem Zugang der Anpassungsmitteilung beim VN dem VR zugegangen sein.

Verwandte Einträge: Selbstbeteiligung, Kündigung

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Beitragsbemessungsgrenze (BBG)

Die Beitragsbemessungsgrenze (BBG) stellt die Obergrenze des beitragspflichtigen monatlichen Bruttoarbeitsentgelts in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), Arbeitslosenversicherung und Rentenversicherung dar. Die BBG der gesetzlichen Rentenversicherung wird jedes Jahr zum 1.1. vom Gesetzgeber neu bestimmt, orientiert an den durchschnittlichen Bruttoarbeitsentgelten aller Versicherten.

Die BBG in der GKV wird jährlich neu festgelegt. Seit 2003 entspricht sie nicht mehr der Versicherungspflichtgrenze. Auch wenn der Beitragssatz einer Kasse unverändert bleibt, kann sich der Beitrag für GKV-Versicherte, die bereits den so genannte Höchstbeitrag zahlen, durch eine Anhebung der BBG entsprechend erhöhen.

Beitragsbemessungsgrenzen 2009

Rentenversicherung
West: 64.800 Euro (5.400 Euro monatlich)
Ost: 54.600 Euro (4.550 Euro monatlich)
Arbeitslosenversicherung
West: 64.800 Euro (5.400 Euro monatlich)
Ost: 54.600 Euro (4.550 Euro monatlich)
Krankenversicherung
Bundesweit 44.100 Euro (3.675 Euro monatlich)

Verwandter Eintrag: Versicherungspflichtgrenze

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Beitragsrückerstattung (BRE)

Die Beitragsrückerstattung in der privaten Krankenversicherung (PKV) ist die Rückleistung von Beiträgen an den Versicherungsnehmer als erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung (Beitragsrückgewähr) oder als erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung (Gewinnbeteiligung).

Die erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung (BRG) ist

in der PKV eine in den Tarifen mancher Versicherer angebotene zusätzliche Versicherungsleistung für Versicherte, die keine Leistungen für Krankheitskosten in Anspruch genommen haben. Die erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung wird unabhängig vom Geschäftserfolg des Unternehmens gezahlt.
in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) eine per Satzung festgelegte Leistung für Versicherte, die bestimmte Leistungen nicht in Anspruch genommen haben.

Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung (BRE) wird abhängig vom Geschäftserfolg des Unternehmens gezahlt.

Mögliche Überschussquellen zur Speisung der erfolgsabhängigen Beitragsrückerstattung sind:

Risikoüberschuss (niedrigere Schadenquote als kalkuliert)
Zinsüberschuss (höhere Kapitalerträge)
Kostenüberschuss (niedrigere Verwaltungskosten)
nicht genutzte Sicherheitszuschläge

Die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung erfolgt in Form von

Einmalbeiträgen, die eingesetzt werden, um den Beitrag konstant zu halten oder ihn zu senken.
Barzahlungen, die abhängig vom Umfang, in dem die jeweilige Versicherungsart zum Überschuss beigetragen hat, ausgeschüttet werden.
Bonussystem, um die Beiträge von leistungsfrei gebliebenen Versicherten dauerhaft zu senken.

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Beitragszahlung

Der Beitrag (auch Prämie genannt) in der privaten Krankenversicherung (PKV) ist ein Jahresbeitrag, der in monatlichen Raten gezahlt werden kann.

Bedeutung der Ratenzahlung
Dem Versicherungsnehmer (VN) wird die Stundung des Beitrages gewährt, obwohl es andererseits die s.g. "Unteilbarkeit des Beitrages" gibt. Dies bedeutet, dass z.B. bei einem Rücktritt des Versicherungsunternehmens vom Vertrag (zum Beispiel wegen Anzeigepflichtverletzung) der Versicherer bis zum Ende des Versicherungsjahres Anspruch auf den Beitrag hat. Die erste Beitragsrate (Erstprämie) ist spätestens nach Aushändigung des Versicherungsscheines fällig.

Wird der Beitrag für ein Jahr im Voraus bezahlt, erhält der VN in der Regel vom VR einen Beitragsnachlass (Skonto).

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Bereicherungsverbot

In der Schadenversicherung geltendes Prinzip, nach dem der Versicherungsnehmer oder sonstige Berechtigte sich durch die Versicherungsleistung auch nicht teilweise bereichern dürfen (§1 Abs.1 S.1, 51, 55, 59, 67 Abs.1 S.1 Versicherungsvertragsgesetz/VVG).

Da der Krankenversicherer sich bei Tagegeldversicherungen (Summenversicherungen) nicht auf das Bereicherungsverbot berufen kann, ist bedingungsgemäß seine Einwilligung bei Abschluss einer weiteren Krankenhaustagegeldversicherung sowie bei Abschluss oder Erhöhung einer anderweitigen Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld erforderlich.

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Billigungsklausel

Eine Abweichung des Versicherers (VR) vom Antrag des Versicherungsnehmers (VN) gilt dann als genehmigt, wenn der VN nicht innerhalb eines Monats nach Erhalt des Versicherungsscheins schriftlich widerspricht. Diese Frist gilt ohne Rücksicht auf Prämienzahlung oder Eintritt des Versicherungsfalles. Die Änderung muss deutlich kenntlich gemacht sein und der VR muss den VN über die Widerspruchsfrist belehren. Ist die Änderung nicht kenntlich gemacht oder kommt der VR seiner Belehrungspflicht nicht nach, gilt der Inhalt des Antrags als vereinbart. Die Billigungsklausel gilt nur bei für den Kunden ungünstigen Abweichungen. Weicht der Versicherungsschein zu Gunsten des Kunden vom Antrag ab, gilt auf jeden Fall der Inhalt des Versicherungsscheins als vereinbart. Der VR kann sich von dem Vertrag dann nur noch durch eine unverzüglich erklärte Irrtumsanfechtung lösen.

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Bindefrist

Mit Abschluss eines Krankenversicherungsantrags erklärt der Antragsteller, dass er sich sechs Wochen an seinen Antrag gebunden hält und in dieser Zeit nicht hiervon zurücktritt. Unter bestimmten Voraussetzungen steht dem Antragsteller jedoch eine 14tägige Widerrufsfrist ab Antragstellung zu.

Der Versicherer kann während der Bindefrist den Antrag prüfen und über dessen Annahme oder Ablehnung entscheiden. Er ist berechtigt, diese Frist voll auszunutzen. Überschreitet der Versicherer die Bindefrist, so ist der Antragsteller nicht mehr an seinen Antrag gebunden.

Wird zusammen mit dem Krankenversicherungsantrag ein Antrag auf Wartezeiterlass gestellt, so beginnt die Bindefrist mit Eingang der Untersuchungsbefunde (die meisten Gesellschaften setzen für den Eingang der Untersuchungsbefunde eine Frist von 28 Tagen nach Antragstellung). Gehen die Untersuchungsbefunde nicht fristgerecht ein, so wird der Antrag wie ein Antrag ohne Wartezeiterlass behandelt.

Verwandter Eintrag: Widerrufsfrist

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Blockpolice

Die Blockpolice ist eine genormte Police und kombiniert Versicherungsantrag und Versicherungsschein. Sie ist besonders bei Kurzverträgen mit begrenzter Deckung üblich, die keine Gesundheitsprüfung erfordern (z.B. Auslandsreise-Krankenversicherungen). Der Versicherungsschutz beginnt mit Aushändigung der Blockpolice, zumeist gegen sofortige Zahlung der Einlösungsprämie (hier auch Lastschriftverfahren).

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Bruttoarbeitsentgelt

Das Bruttoarbeitsentgelt sind die Geldbezüge (Lohn oder Gehalt) eines Versicherten sowie seine Sachbezüge (Firmenwagen oder ähnliches) ohne Überstundenvergütung. Das Bruttoarbeitsentgelt dient als Beitragsbemessungsgrundlage zur Beitragsberechung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Arbeitnehmer, die mit ihrem jährlichen Bruttoeinkommen drei auf einander folgenden Kalenderjahren über Jahresarbeitsentgeltgrenze(JAEG) liegen, unterliegen nicht mehr der Versicherungspflicht in der GKV und können in die private Krankenversicherung wechseln. Die Versicherungspflicht in der GKV endet mit Ablauf des dritten Kalenderjahres, in dem die JAEG überschritten und die JAEG des Folgejahres auch überschritten wird.

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Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin)

Die Versicherungsaufsicht in Deutschland untersteht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Sie ist eine bundesunmittelbare, rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts mit Sitz in Bonn und Frankfurt.

Errichtung der Anstalt durch Zusammenlegung des Bundesaufsichtsamts für das Kreditwesen, des Bundesaufsichtsamts für das Versicherungswesen und des Bundesaufsichtsamts für den Wertpapierhandel am 1. Mai 2002. Kernstück der Bundesanstalt sind drei Aufsichtssäulen, in denen die Aufgaben der ehemaligen Aufsichtsämter aufgegangen sind.

Die Säule "Bankenaufsicht" ist vor allem für die Solvenzaufsicht über die Kreditinstitute zuständig. Für Versicherungsunternehmen ist die Säule "Versicherungsaufsicht" schwerpunktmäßig zuständig. In der Säule "Wertpapieraufsicht/Asset-Management" werden hauptsächlich Aufgaben nach dem Wertpapierhandelsgesetz und dem Wertpapiererwerbs- und Übernahmegesetz wahrgenommen.

Durch die Zusammenlegung der drei Bundesaufsichtsämter existiert eine einheitliche staatliche Aufsicht über Banken, Finanzdienstleistungsinstitute und Versicherungsunternehmen (Allfinanzaufsicht).

Die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht hat ihren Sitz in der Graurheindorfer Str. 108 in 53117 Bonn.

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Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)

Gesetzliches Fundament für private Rechtsbeziehungen. Das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) ist unter anderem Grundlage für alle das Versicherungswesen betreffenden Gesetze (zum Beispiel Versicherungsvertrags Gesetz / VVG) und vertraglichen Bestimmungen. Die Vorschriften des BGB gelten immer dann, wenn das VVG oder andere Gesetze keine Sonderregelung getroffen haben.

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Card für Privatversicherte

Die Card für Privatversicherte ist eine Weiterentwicklung der Klinik-Card. Sie wird seit April 1996 von den meisten Krankenversicherungsunternehmen an ihre Kunden ausgegeben. Die Card ist an die neuesten Entwicklungen der Chipkartentechnologie angepasst und kann neben Krankenhäusern auch bei der ambulanten Arzt- und Zahnarztbehandlung als Ausweis eingesetzt werden.

Im Gegensatz zur Versichertenkarte der gesetzlichen Krankenkassen ist der Einsatz der Card für Privatversicherte freiwillig. Sie ist vor allem ein Serviceangebot, mit dem sich im Krankenhaus, beim Arzt oder Zahnarzt und auch in der Apotheke Verwaltungsvorgänge vereinfachen lassen.
In besonderen Fällen (zum Beispiel Leistungsausschluss, Zahlungsverzug) kann der Versicherer die Ausstellung der Card verweigern.

Gestaltung und Inhalt
Die Card für Privatversicherte ist deutlich als Karte eines Privatversicherten erkennbar. Sie ist für alle privaten Krankenversicherungsunternehmen einheitlich gestaltet. In Form und Größe entspricht die Card für Privatversicherte dem allgemein üblichen Format einer Scheckkarte. Im Hintergrund ist das Zeichen des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. zu sehen. Auf der Kartenvorderseite befindet sich das Logo des jeweiligen Versicherungsunternehmens sowie der Speicherchip.
Der Speicherchip enthält die Daten des Versicherten (Name, Adresse, Geburtsdatum), die Ordnungsbegriffe des Versicherungsunternehmens (Versicherungs-, Personen und Unternehmensnummer) und das Gültigkeitsdatum der Karte. Ein Teil der im Chip gespeicherten Daten ist zudem auf der Kartenvorderseite aufgedruckt.
Zusätzliche Angaben, wie z.B. medizinische Behandlungsdaten, können auf dem Chip nicht gespeichert werden, auch nicht vom Arzt oder vom Krankenhaus.
Auch gesetzlich versicherte Personen mit einer privaten Zusatzversicherung für Wahlleistungen im Krankenhaus erhalten eine Card für Privatversicherte.
Der Umfang des jeweiligen stationären Versicherungsschutzes für Voll- und Zusatzversicherte ist auf der Karte angegeben (ausgenommen Arztkosten).

Anwendung
In der Arzt- oder Zahnarztpraxis legt der Versicherte seine Card für Privatversicherte als Ausweis vor. Mit Hilfe eines Kartenlesegerätes können die gespeicherten Daten gelesen und für die weiteren Verwaltungsabläufe verwendet werden. Um die maschinelle Erstellung von Rezepten zu ermöglichen, wurde parallel ein neues standardisiertes Rezeptformular eingeführt.
Im Krankenhaus legt der Versicherte die Card für Privatversicherte bei der Aufnahme vor. Die allgemeinen Krankenhausleistungen (Pflegesätze, Fallpauschalen etc.) sowie die Zuschläge für eine gesonderte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer werden im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes unmittelbar zwischen dem Krankenhaus und dem Versicherungsunternehmen abgerechnet. Die notwendigen Daten, die das Krankenhaus hierfür braucht, enthält die Card für Privatversicherte. Die Rechnungen für wahlärztliche Behandlungen erhält der Patient wie bisher direkt von den behandelnden Ärzten.

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Datenschutz

Schutz einer natürlichen Person vor Verletzung der Privatsphäre durch Speicherung oder Weitergabe personenbezogener Daten. Der Datenschutz leitet sich aus dem vom Grundgesetz garantierten Recht des Bürgers auf Schutz seiner Privatsphäre sowie aus den spezifischen Bedingungen des Datenschutzgesetzes ab.

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Datenschutzermächtigungsklausel

Das Datenschutzgesetz stellt personenbezogene Daten unter besonderen Schutz. Der Versicherungsantrag enthält daher eine Einwilligungsklausel (Datenschutzklausel) nach dem Datenschutzgesetz, mit dem sich der Versicherer das Einverständnis des Antragstellers zur Speicherung und zur Weitergabe von Daten in erforderlichem Umfang einholt.

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Demenzleistungen

Leistungen wegen erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf in Folge von Einschränkungen in den Alltagskompetenzen.

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Doppelversicherung

Eine Doppelversicherung liegt vor, wenn dasselbe Interesse gegen dieselbe Gefahr bei mehreren Versicherern versichert ist (§§ 59, 60 Versicherungsvertragsgesetz/VVG ).

In der Schadenversicherung muss eine Doppelversicherung angezeigt werden, denn hier haften die Versicherer als Gesamtschuldner. Allerdings darf die gemeinsame Entschädigungssumme die tatsächliche Schadensumme nicht übersteigen. Ist eine Doppelversicherung in betrügerischer Absicht abgeschlossen worden, ist jeder in dieser Absicht geschlossene Vertrag nichtig.

Bei der Summenversicherung/Personenversicherung sind Mehrfachversicherungen grundsätzlich zulässig. Hier gelten besondere Bestimmungen.

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Dynamisierung von Leistungen (Pflegeversicherung)

Dynamisierung bedeutet, dass ab 2014 die Leistungspauschalen der Pflegeversicherung im Abstand von drei Jahren erhöht und damit der Kostenentwicklung im Pflegewesen Rechnung getragen werden soll, um einer schleichenden Entwertung der Leistungen entgegenzuwirken.

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Ehegattennachversicherung

Bei einer privaten Krankheitskostenversicherung entfällt die allgemeine Wartezeit von drei Monaten für den Ehegatten einer seit mindestens drei Monaten versicherten Person, sofern eine gleichartige Versicherung innerhalb zweier Monate nach der Eheschließung beantragt wird (§ 3.2b Musterbedingungen Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung - MB/KK).

Verwandter Eintrag: Musterbedingungen

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Einlösungsklausel

Bei der Einlösungsklausel ist zwischen der einfachen und der erweiterten Einlösungsklausel zu unterscheiden:

Nach der einfachen Einlösungsklausel beginnt der Versicherungsschutz mit der Zahlung des Einlösungsbeitrags (Erstprämie oder Einmalbeitrag plus Nebenkosten), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrags und nicht vor dem im Versicherungsschein angegebenen Beginn der Versicherung.

Mit erweiterter Einlösungsklausel wird eine vertragliche Vereinbarung bezeichnet, die den Beginn des Versicherungsschutzes (materieller Beginn) mit dem technischen Versicherungsbeginn zusammenlegt. Dabei wird vorausgesetzt, dass die Erstprämie unverzüglich nach Erhalt des Versicherungsscheins bezahlt wird.

Verwandter Eintrag: Versicherungsbeginn

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Eintrittsalter

auch genannt: Aufnahmealter

Das Alter des Versicherten (VP) bei Versicherungsbeginn wird je nach Unternehmen unterschiedlich berechnet. Das Eintrittsalter oder auch Aufnahmealter wird üblicherweise entweder aus der Differenz zwischen Kalenderjahr bei Vertragsabschluss und Geburtsjahr ermittelt oder aus dem Geburtstag, der dem technischen Versicherungsbeginn am nächsten liegt.

Beispiel: Beginnjahr 1997 ./. Geburtsjahr 1960 = Eintrittsalter 37

Das Eintrittsalter spielt bei der Beitragskalkulation der Krankenversicherung eine wichtige Rolle, da die Schadenhäufigkeit (Kosten für die Gesundheit) mit zunehmendem Alter steigt.

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Ergänzungsversicherung

auch genannt: Zusatzversicherung

Die Gesetzliche Krankenversicherung und die Soziale Pflegeversicherung stellen nur eine Grundversorgung ihrer Versicherten sicher. Die tatsächlich entstehenden Kosten können dadurch in der Regel nicht vollständig gedeckt werden. Um die Versorgung im Krankheits-/Pflegefall zu verbessern, empfiehlt sich der Abschluss einer privaten Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung.

Auch Leistungen, die über das medizinisch Notwendige (zum Beispiel zusätzliche Massagen und Bäder) und das wirtschaftlich Zweckmäßige (zum Beispiel Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus) hinausgehen, können nur über eine private Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung abgedeckt werden. Die Private Krankenversicherung (PKV) bietet die Versicherungen für privat und gesetzlich Versicherte an.

Unterscheidung:

Zusatzversicherungen: Zusatzversicherungen erhöhen den Versicherungsschutz und sind i.d.R. nicht an die Vorleistung der GKV gebunden (zum Beispiel Pflegezusatzversicherung, Auslandsreise-Krankenversicherung, Kurtagegeldversicherung). Auch Privat-Versicherte werden Zusatzversicherungen angeboten.
Ergänzungsversicherungen: Schließen die Lücke der Regelversorgung im ambulanten, zahnärztlichen und stationären Bereich durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Es werden zum Beispiel Tarife mit Erstattungen für Wahlleistungen (Chefarzt, Ein- und Zweibettzimmer), Zahnersatz oder Heilpraktiker angeboten. Die Tarife sind i.d.R. an die Vorleistungen der GKV gebunden.

In der Praxis werden die Begriffe Ergänzungs- und Zusatzversicherung häufig synonym verwendet.

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Erklärung im Antrag

In der Privaten Krankenversicherung (PKV) enthält der Antrag - neben den zur Gesundheitsprüfung notwendigen Erklärungen zum Gesundheitszustand - weitere für das Versicherungsverhältnis und die Verwaltung des Vertrags notwendige Erklärungen, insbesondere die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht und die Anerkennung der Datenschutzermächtigungsklausel.

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Familienversicherung

Der Begriff Familienversicherung wird einerseits für gebündelte Versicherungen im Privatkundenbereich (zum Beispiel Hausrat- oder Unfallversicherung) und andererseits für die Versicherung von Familienangehörigen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verwendet. Für die beitragsfreie Mitversicherung in der GKV müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Zum Beispiel gelten für Kinder bestimmte Altersgrenzen, ebenso darf ein bestimmtes Einkommen nicht überschritten werden.

Auch in der privaten Krankenversicherung (PKV) können Familienangehörige im Vertrag der Versicherungsnehmers mitversichert werden, hierfür ist jedoch ein gesonderter Beitrag zu entrichten. In der privaten Pflegepflichtversicherung sind Kinder grundsätzlich über ihre Eltern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres beitragsfrei mitversichert. Unter bestimmten Voraussetzungen kann die Beitragsfreiheit auch verlängert werden.

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Feststellungsverfahren Pflege

Im so genannten Feststellungsverfahren wird begutachtet und geprüft, ob und in welchem Umfang bei einer Person Pflegebedürftigkeit besteht. Zu diesem Zweck findet eine Untersuchung im Wohnbereich des Versicherten statt.

Die Feststellung von Pflegebedürftigkeit wird in der Sozialen Pflegeversicherung vom medizinischen Dienst der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt. Ist der Patient in der privaten Krankenversicherung (PKV) pflegeversichert, wird die Pflegebedürftigkeit durch Medicproof, den medizinischen Dienst der PKV, festgestellt.

In jedem Fall können in das Feststellungsverfahren die behandelnden Ärzte des Versicherten einzubeziehen.

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Freie Heilfürsorge

Die freie Heilfürsorge ist eine kostenlose Krankenversorgung für bestimmte Personenkreise des öffentlichen Dienstes (Bundeswehr, Bundesgrenzschutz, Polizei) und beruht auf der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Für die Angehörigen wird allerdings nur Beihilfe gewährt, sodass diese eine Versorgung zu 100 Prozent nur durch einen beihilfekonformen Tarif bei einer privaten Krankenversicherung (PKV) erreichen können.

Der Anspruch auf freie Heilfürsorge erlischt grundsätzlich mit dem Ausscheiden aus dem öffentlichen Dienst - in der Regel mit der Pensionierung. Als pensionierter Beamter besteht ein Anspruch auf Beihilfe (in der Regel 70 Prozent). Zur Absicherung der verbleibenden Restkosten von 30 Prozent kann ein beihilfekonformer Tarif bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen abgeschlossen werden. Damit die Versorgung zu 100 Prozent nicht durch eine Gesundheitsprüfung gefährdet wird und um einen niedrigen Beitrag (trotz des Versicherungsbeginns im Pensionsalter) zahlen zu können, ist der frühzeitige Abschluss einer großen Anwartschaftsversicherung empfehlenswert.

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Gebührenordnung (GOÄ, GOZ, GebüH)

Ärzte und Zahnärzte bemessen die Honorare für ihre Leistungen bei Privatpatienten nach den jeweils geltenden amtlichen Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ). Die Gebührenordnung enthält Euro-Grundbeträge für jede persönliche oder technische Leistung des behandelnden Arztes. Im Rahmen festgelegter Grenzen kann der Arzt bis zu einem bestimmten Mehrfachen (dem sog. Steigerungssatz) der Grundbeträge abrechnen. Der Steigerungssatz orientiert sich an der Schwere jedes Einzelfalls. Dabei ist der Arzt allerdings angehalten ein angemessenes Honorar zu verlangen. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes (=Regelhöchstsatz) bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3-fachen bis zum 3,5-fachen (= Höchstsatz) des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten dies rechtfertigen. Diese Besonderheiten müssen in der Rechnung schriftlich begründet werden.
Für so genannte medizinisch-technische Leistungen (z.B. Röntgen) verringern sich die o.g. Sätze auf das 2,5- bzw. 1,8-fache, für Laboratoriumsuntersuchungen auf das 1,3- bzw. 1,15-fache.

Berechnet der Arzt einen darüber hinausgehenden Steigerungssatz, so bedarf es einer schriftlichen Vereinbarung zwischen Arzt und Patient.

Bei gesetzlich Versicherten rechnen die Ärzte auf Grundlage des Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ab. Dies ist ein Katalog von Leistungen, die im Rahmen einer kassenärztlichen Behandlung erbracht und abgerechnet werden können. Im Gegensatz zur GOÄ oder GOZ werden die Leistungen nicht auf Euro-Basis, sondern auf Punktebasis bewertet. Die kassenärztliche Vereinigung stellt für jedes Quartal den Euro-Wert pro Punkt (Punktwert) fest. Dies geschieht unter Berücksichtigung des insgesamt zu verteilenden Honorars und der Gesamtpunktezahlanforderung aller abrechnenden Ärzte. Durch Multiplikation von Punktwert und individueller Punktezahlanforderung wird dann das individuelle Honorar jeden Arztes ermittelt.

Die Gebührenordnung für Heilpraktiker (GebüH) ist ein Verzeichnis der durchschnittlich üblichen Vergütungen, welches als Berechnungshilfe bei der Rechnungserstellung dient.

Verwandter Eintrag: Honorarvereinbarung

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Gebundenheitsfrist

Verwandter Eintrag: Widerrufsfrist

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Geschäftsplan

Grundlage des Geschäftsbetriebs des Versicherers, dessen Einhaltung durch die Aufsichtsbehörde (Versicherungsaufsicht) überwacht wird. In der Krankenversicherung ist der Versicherer vor Aufnahme des Geschäftsbetriebs dazu verpflichtet der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) einen Geschäftsplan vorzulegen. Dieser muss enthalten:

Satzung,
Allgemeine Versicherungsbedingungen,
Tarife,
finanzmathematische Geschäftsgrundlagen,
Unternehmensverträge,
Verträge über Funktionsausgliederungen von Teilen des Versicherungsunternehmens
Antragsvordrucke,
Vertriebsplan, in dem die jährlichen Produktionsziele für Sparten bzw. Bereiche eines Versicherungsunternehmens festgelegt werden und
Grundlagen für die dem Außendienst gewährten Bonifikationen.

Die geschäftsplanmäßige Erklärung ist eine zusätzliche Erklärung, die zumeist nicht im Geschäftsplan, den der Versicherer der zuständigen Aufsichtsbehörde vorgelegt hat, enthalten ist. In dieser Erklärung verpflichtet sich der Versicherer rechtsgeschäftlich gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde einen bestehenden Zustand zu ändern oder sich in bestimmten Fragen zukünftig so zu verhalten, wie es in der Erklärung beschrieben wurde.

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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bildet zusammen mit der gesetzlichen Renten-, Unfall-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung die fünft Säulen der Sozialversicherung. Sie Etwa 90 Prozent der Bundesbürger sind in einer der gesetzlichen Krankenkassen versichert. Der Beitrag berechnet sich zu einem festgelegten Prozentsatz vom Bruttoeinkommen, maximal bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Die Leistungen sind weitgehend für alle gleich (Solidaritätsprinzip im Gegensatz zum Äquivalenzprinzip der privaten Krankenversicherung ). Der Versicherte erhält Leistungen im Krankheitsfall, bei Schwangerschaft und zur Prävention und Früherkennung von Krankheiten. Zusammen mit der privaten Krankenversicherung (PKV) bildet die GKV das zweigliedrige System der Krankenversicherung.

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Gesetzliche Rentenversicherung (GRV)

Die gesetzliche Rentenversicherung bildet zusammen mit der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung die fünft Säulen der Sozialversicherung. Arbeitnehmer sind in der gesetzlichen Rentenversicherung (GVR) pflichtversichert. Die Voraussetzung für eine Rente aus der GVR ist die Zahlung von Beiträgen und das Erfüllen der jeweiligen Wartezeit. Die Rente richtet sich nach der Höhe und Anzahl der entrichteten Beiträge. Die GVR bietet eine Grundversorgung für das Alter, den Todesfall und im Falle einer Erwerbsminderung. Zur Vermeidung von Rentenzahlungen werden Rehabilitationsmaßnahmen, wie Heilbehandlungen, Kuren und Berufsförderungsmaßnahmen gezahlt. Träger der GVR ist die Deutsche Rentenversicherung.

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Gruppenversicherung

Eine Gruppenversicherung erfasst eine Vielzahl von versicherten Personen, die zum Versicherungsnehmer (Firma, Institution, Verband) bestimmte Beziehungen haben. Gruppenversicherungsverträge haben besondere Vorteile. Bei der ApoRisk können dies Vorteile wie z.B. Beitragsnachlass, Annahmegarantie für versicherungsfähige Personen oder Entfall der Wartezeiten sein.

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Halbzwingende Vorschriften

Wird vom Versicherungsunternehmen gegen eine halbzwingende Vorschrift verstoßen, hat dies folgende Rechtsfolgen:

Der Vertrag bleibt insgesamt bestehen,
die abweichende Vereinbarung ist unwirksam,
es gilt dann die gesetzliche Regelung.

Wird vom Versicherungsunternehmen gegen eine zwingende Vorschrift verstoßen, hat dies folgende Rechtsfolgen:

Je nach dem Inhalt der einzelnen Norm kann der gesamte Vertrag nichtig sein oder
nur die Vereinbarung ist nichtig und der Vertrag bleibt bestehen.

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Handelsgesetzbuch (HGB)

Gesetzliches Fundament für die Rechtsbeziehungen des Kaufmanns.

Das Handelsgesetzbuch (HGB) enthält unter anderem wesentliche Vorschriften für die rechtliche Stellung des selbstständigen Versicherungsvertreters und des Versicherungsmaklers.

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Heilbehandlung

Eine Heilbehandlung ist die Behandlung einer Krankheit oder Unfallverletzung. Dazu zählen zum Beispiel ambulante ärztliche Beratungen, Untersuchungen, Röntgendiagnose und Strahlentherapie, außerdem Arzneien, Verbands-, Heil- und Hilfsmittel. Bei stationärer Krankenhausbehandlung gehören die Unterbringung und Verpflegung, die Behandlung sowie die Krankenpflege dazu. Heilbehandlung im Bereich der Zähne sind zum Beispiel zahnmedizinische Leistungen und Zahnersatz.

In der privaten Krankenversicherung richtet sich der Umfang des Versicherungsschutzes nach den Muster- und Tarifbedingungen sowie nach dem gewählten Tarif.

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Heilmittel

Als Heilmittel gelten die physikalischen Leistungen wie Krankengymnastik, Massage, Bestrahlung u.ä. (lt. Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte/GOÄ) und medizinische Bäder, wenn sie vom Masseur, Krankengymnasten oder medizinischen Bademeister ausgeführt worden sind.

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Heilpraktiker

Heilpraktiker sind Heilkundige, die nach dem Heilpraktikergesetz von 1939 nach Ablegung einer staatlichen Prüfung die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde erhalten, ohne als Arzt bestellt zu sein.

Die meisten Krankheitskostentarife der privaten Krankenversicherung (PKV) sehen auch - im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - die Kostenerstattung für ambulante Behandlungen durch Heilpraktiker vor.

Verwandter Eintrag: Gebührenordnung

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Hilfsmittel

Als Hilfsmittel gelten z.B. Brillengläser, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Arm- und Beinprothesen, Geh- und Stützapparate, Brillengestelle, Gipsschalen, orthopädische Schuhe, Bruchbänder, Krankenfahrstühle usw.

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt es eine Selbstbeteiligung ärztlich verordnete Hilfsmittel. Sehhilfen erstattet die Krankenkasse seit dem 1. Januar 2004 nur noch für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sowie schwer Sehbehinderte.

In der privaten Krankenversicherung richtet sich der Leistungsumfang und die Erstattungshöhe nach dem gewählten Tarif. auch hier müssen die Hilfsmittel medizinisch notwendig und vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet werden. Für bestimmte Hilfsmittel kann der Versicherer nach den Muster- bzw. Tarifbedingungen eine vorherige Zusage verlangen. Einige private Versicherer bieten zudem zusätzliche Leistungen an, zum Beispiel die Hilfsmittel kostengünstig über einen Vertragspartner des Versicherers zu beziehen.

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Honorarvereinbarung

Ärzte und Zahnärzte berechnen ihr Honorar bei einer privatärztlichen Behandlung im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

In besonderen Fällen, wenn es sich z.B. um eine komplizierte Operation handelt, kann der Arzt ein über den Rahmen der Gebührenordnung hinausgehendes Honorar mit dem Patienten vereinbaren. Zwischen Arzt und Patient muss dann eine rechtswirksame Honorarvereinbarung getroffen werden.

Verwandter Eintrag: Gebührenordnung

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Individualversicherung

Neben der Sozialversicherung (gesetzliche Kranken-, Arbeitslosen-, Unfall-, Renten- und Pflegeversicherung) gibt es individuell zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherer abgeschlossene Versicherungsverträge, die Individualversicherungen. Gegenstand der Individualversicherung sind alle versicherbaren Gefahren. Die Versicherungsleistungen werden nach dem Äquivalenzprinzip bemessen. Auf der Grundlage der Wirtschaftlichkeit sollten sich Risiko und Leistung entsprechen.

Zu Individualversicherung gehören:

Personenversicherung: Dient der Absicherung / Vorsorge der eigenen Person.
Sachversicherung: Dient der Versicherung von Sachwerten sowie der Gefahrenabwehr von Haftungsrisiken.
Industrieversicherungen/Gewerbeversicherungen (zum Beispiel Transportversicherung, Produkthaftpflichtversicherung)

Verwandter Eintrag: Äquivalenzprinzip

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Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG)

Die Jahresarbeitsentgelt- bzw. Versicherungspflichtgrenze legt fest, bis zu welcher Höhe des jährlichen Bruttoarbeitsentgelts Arbeitnehmer der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unterliegen. Maßgeblich ist hierfür das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt, hierzu zählen auch Sonderzahlungen (zum Beispiel Urlaubs- und Weihnachtsgeld) sowie pauschale Überstundenvergütungen und Zulagen. Nicht angerechnet werden Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden (zum Beispiel Kindergeld).

Durch die Gesundheitsreform 2007 werden Arbeitnehmer erst versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze (48.150 Euro im Jahr 2008*) übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat. Bei Berufsanfängern und bei Wechsel des Arbeitgebers gilt die Frist gleichermaßen.
Arbeitnehmer, die noch nicht die 3-Jahres-Wechselfrist erfüllen, bleiben versicherungsfrei, wenn sie am 2. Februar 2007 privat versichert waren oder vor diesem Tag ihre Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gekündigt hatten, um in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln.

Arbeitnehmer, die nicht mehr der Versicherungspflicht in der GKV unterliegen, haben die Wahl: Sie können in der GKV bleiben oder sich bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichern.

(*Für Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt am 31. Dezember 2002 über der Versicherungspflichtgrenze des Jahres 2002 lag und die an diesem Tag privat krankenversichert waren, gilt seit dem Jahr 2003 eine besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze. Im Jahr 2008 beträgt diese 43.200 Euro.)

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Kapitaldeckungsverfahren

Da jeder Versicherte die später fälligen Leistungen selber anspart, sorgt - anders als beim Umlageverfahren der Sozialversicherungen - jeder Versicherte im Prinzip für sich selbst vor.

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Karenzzeit

Vereinbarter leistungsfreier Zeitraum, in dem in der Krankentagegeldversicherung (private Krankenversicherung) ab Beginn der festgestellten Arbeitsunfähigkeit noch kein Krankentagegeld gezahlt wird. Bei Arbeitnehmern muss die Karenzzeit mindestens dem Zeitraum der gesetzlichen Lohnfortzahlung entsprechen.

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Kassenarzt

Kassenarzt ist die umgangssprachliche Bezeichnung für einen niedergelassenen Vertragsarzt, der durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) zugelassen ist. Der Arzt ist berechtigt die Kosten der Behandlung von GKV-Versicherten über eine Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit den gesetzlichen Krankenkassen abzurechnen.
Die Vertragsärzte bzw. Kassenärzte sind bei ihrer Behandlung dem § 12 Sozialgesetzbuch V (SGB V) unterworfen. Das medizinische Behandeln der gesetzlich Versicherten darf nur "wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig" sein.

Fehlt einem Arzt die Kassenzulassung, so kann die Abrechnung ärztlicher oder zahnärztlicher Leistungen nur auf privatrechtlicher Basis gegenüber den Patienten erfolgen. Bei der Behandlung eines Privatpatienten handelt der Arzt im Auftrag des Patienten.

Die Gebühren für privatärztliche Behandlung, auch im Rahmen so genannter IGEL-Leistungen (Individuelle Gesundheitsleistungen) richtet sich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. bei Zahnärzten nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Die Tarife der PKV erstatten die Kosten im der Regel bis zum Dreieinhalbfachen der in der GOÄ/GOZ festgelegten Gebührensätze, einige Tarife leisten sogar darüber hinaus.

In der PKV steht nach den Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) der versicherten Person die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei.

Verwandter Eintrag: Gebührenordnung

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Kindernachversicherung

Voraussetzungen

Am Tage der Geburt muss ein Elternteil mindestens drei Monate bei dem Versicherer versichert sein.
Die Anmeldung zur Versicherung muss spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats erfolgen.
Der Versicherungsschutz des Neugeborenen darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein (§ 2.2 Musterbedingungen Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung). Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist.

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Klinik-Card

Mit der Klinik-Card kann sich ein Versicherter der Privaten Krankenversicherung (PKV) im Krankenhaus als Privatpatient ausweisen.

Die Card wird bei der Aufnahme zu einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung im Krankenhaus vorgelegt. Das Krankenhaus kann der Card entnehmen, welchen Versicherungsschutz der Patient im Bereich der allgemeinen Krankenhausleistungen und Unterbringung (Ein- oder Zweibettzimmer) hat.
Je nach Versicherungsschutz rechnet das Krankenhaus aufgrund der Klinik-Card die allgemeinen Krankenhausleistungen (Pflegesätze, Fallpauschalen etc,) sowie Zuschläge für eine gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer unmittelbar mit dem Versicherungsunternehmen ab. Der Versicherte muss hier also nicht in Vorleistung treten.
Zudem werden durch die Klinik-Card die Aufnahmeformalitäten im Krankenhaus vereinfacht.

Der Einsatz der Klinik-Card ist für PKV-Versicherte freiwillig.

In besonderen Fällen (zum Beispiel Leistungsausschluss, Zahlungsverzug) kann der Versicherer die Ausstellung der Card verweigern.

Die Card für Privatversicherte, die eine Weiterentwicklung der Kinik-Card ist, wird seit April 1996 von den meisten Krankenversicherungsunternehmen an ihre Kunden ausgegeben.

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Kombinationsleistung

Kombinationsleistung ist ein Begriff aus dem Pflegebereich. Der Pflegebedürftige kann sowohl Pflegesachleistungen als auch Pflegegeld in Anspruch nehmen. Jedoch werden die Aufwendungen in der einen Leistungsart um den Prozentsatz gemindert, in dem der Pflegebedürftige Aufwendungen in der anderen Leistungsart in Anspruch nimmt. Der Pflegebedürftige ist in der Regel für sechs Monate an die Kombination gebunden.

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Konkludentes Handeln

Eine "konkludente Handlung" wird auch "schlüssige Handlung" genannt. Es bezeichnet in der Rechtswissenschaft eine (die ausdrückliche Erklärung ersetzende) Handlung, die auf einen bestimmten Willen schließen (konkludieren) lässt. Abzugrenzen hiervon ist das Schweigen, welches in der Regel (aber nicht unbedingt so bei Kaufleuten) keine Willenserklärung darstellt.

Im Zivilrecht spricht man von einer konkludenten Willenserklärung, wenn sie ohne ausdrückliche Erklärung durch schlüssiges Verhalten abgegeben wird. Die Willenserklärung wird also aus den Handlungen des Erklärenden abgeleitet.

Weicht zum Beispiel der Inhalt des Versicherungsscheins vom Antrag ab und nimmt der Antragsteller dies nach ausdrücklicher Kennzeichnung und Belehrung des VR über die Rechtsfolgen ohne Widerspruch hin, so gilt das Schweigen des Antragstellers als Genehmigung der Abweichung.

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Kostenerstattungsprinzip

Bei der Erstattung von Behandlungskosten wird zwischen dem Kostenerstattungs- und dem Sachleistungsprinzip unterschieden.

Beim Sachleistungsprinzip weist sich der Patient durch seine Versichertenkarte als Mitglied einer Krankenkasse (Gesetzliche Krankenversicherung/GKV) aus und erhält dafür die Leistungen, die für wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig (nach § 12 des 5. Sozialgesetzbuches) gehalten werden; dies ist nicht gleichzusetzen mit: optimal.
Beim Kostenerstattungsprinzip wird der Patient als Selbstzahler (Privatpatient) zu den Sätzen der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) behandelt, bezahlt seine Rechnung direkt an den Arzt und lässt sich den erstattungsfähigen Anteil durch seine Krankenversicherung erstatten.

Das Prinzip der Kostenerstattung wird überwiegend in der Privaten Krankenversicherung (PKV) angewendet. Der Versicherte/Patient schließt mit dem Leistungsträger (Arzt, Heilpraktiker, Masseur etc.) einen Behandlungsvertrag und ist demnach direkt gegenüber dem Leistungsträger zahlungspflichtig. Die Krankheitskosten werden dem Versicherten nach Maßgabe seines Versicherungsschutzes von seiner PKV erstattet.
Eine Ausnahme von diesem Prinzip in der PKV gilt insbesondere für die medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlung, da hier die PKV gegenüber dem Krankenhaus direkt eine Zahlungsverpflichtung per Kostenübernahmebestätigung bzw. über die Card für Privatversicherte übernimmt.

Seit dem 1. Januar 2004 besteht für alle gesetzlich Versicherten ein Wahlrecht zwischen dem Kostenerstattungsprinzip und dem Sachleistungsprinzip (früher nur für freiwillig Versicherte möglich). Gesetzlich Versicherte, die nach dem Kostenerstattungsprinzip verfahren, begleichen ihre Rechnung nach abgeschlossener Behandlung direkt beim Arzt und reichen diese ihrer zuständigen Krankenkasse ein. Die Krankenkasse erstattet nach Kassensätzen.

Der Vorteil des Kostenerstattungsprinzips liegt darin, dass die Behandlungskosten für den Patienten transparent werden. Der Nachteil für den Patienten liegt darin, dass Behandlungskosten vorfinanziert werden müssen - dies jedoch nur, wenn die Krankenkasse oder Krankenversicherung nicht innerhalb der Zahlungsfrist des Leistungsträgers erstatten kann.

Verwandter Eintrag: Sachleistungsprinzip

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Krankengeld

Das Krankengeld ist eine verdienstabhängige Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei Arbeitsunfähigkeit des Versicherten für den Zeitraum, in dem dieser kein beitragspflichtiges Arbeitsentgelt erhält. Krankengeld wird in der Regel nach Beendigung der gesetzlichen Lohnfortzahlung gezahlt. Die Höhe des Krankengeldes ist gesetzlich auf 70 Prozent des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts (maximal auf 70 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze) begrenzt. Das Krankengeld darf 90 Prozent des Nettoarbeitseinkommens nicht übersteigen. Vom Krankengeld sind Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung zu zahlen. Der Anspruch auf Krankengeld besteht wegen derselben Krankheit für maximal 78 Wochen innerhalb von drei Jahren.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) spricht man von Krankentagegeld oder Tagegeld. Die Leistungen richten sich in der PKV nach dem versicherten Tarif.

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Krankenhaustagegeld

Die Krankenhaustagegeldversicherung bei einer privaten Krankenversicherung (PKV) soll die zusätzlichen finanziellen Aufwendungen abdecken, die bei einem Krankenhausaufenthalt entstehen. Für jeden Tag eines medizinisch notwendigen stationären (nicht bei teilstationären) Krankenhausaufenthaltes wird ein fester, vereinbarter Tagessatz unabhängig von den tatsächlich entstehenden Kosten geleistet. Die Krankenhaustagegeldversicherung zählt somit zu den Summenversicherungen. Eine Krankenhaustagegeldversicherung kann nur innerhalb bestimmter Mindest- und Höchstgrenzen vereinbart werden.

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Krankentagegeld

Die private Krankenversicherung (PKV) bietet zum Ausgleich eines Verdienstausfalls durch Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder Unfall die Krankentagegeldversicherung an. Die Leistung erfolgt durch Zahlung des vereinbarten Krankentagegeldes, bei Arbeitnehmern in der Regel ab dem Ende der gesetzlichen Lohnfortzahlung. Arbeitnehmer können das Krankentagegeld maximal bis zur Höhe des regelmäßig entgangenen Nettoentgelts vereinbaren (Durchschnittsnettoeinkommen der letzten zwölf Monate).

Selbstständige haben die Möglichkeit die Krankentagegeldversicherung mit gestaffelten Karenzzeiten nach ihren finanziellen Bedürfnissen zu gestalten. Auch Selbstständige können das Krankentagegeld nur bis zur Höhe ihres Nettoeinkommens (75 Prozent des Umsatzes oder Bruttoeinnahmen minus zu zahlender Steuer minus zu zahlender Sozialversicherungsbeiträge) abschließen.

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Krankenversicherung der Rentner (KVdR)

Die KVdR ist eine Krankenversicherung für die in der gesetzlichen Krankenverscherung (GKV) pflichtversicherten Rentner. Sie stellt keine eigenständige Institution dar, sondern wird von der Krankenkasse geführt, bei der der Versicherte vor Rentenbeginn zuletzt versichert war.

Als Alternative bietet die private Krankenversicherung (PKV) den Standardtarif an. Der Standardtarif ist ein spezieller, brancheneinheitlicher Vollkosten-Tarif der PKV, den Versicherte in Anspruch nehmen können, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz nachweisen können. Die Leistungen des Standardtarifs bieten einen Mindestversicherungsschutz, der den Leistungen der GKV vergleichbar ist. Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen.

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Krankheitskostenteilversicherung

Bezeichnung für Versicherungstarife der privaten Krankenversicherung (PKV) mit Leistungen für nur bestimmte Teilbereichen wie zum Beispiel für ambulante oder stationäre Heilbehandlungen..

Krankheitskostenteilversicherungen spielen eine große Rolle zur Ergänzung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), aber auch der PKV.

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Krankheitskostenvollversicherung

Eine Krankheitskostenvollversicherung in der privaten Krankenversicherung (PKV) umfasst den Versicherungsschutz für ambulante, stationäre und evtl. zahnärztliche Heilbehandlung sowie eventuell eine Krankentagegeld- und evtl. eine Krankenhaustagegeldversicherung. Sie setzt sich aus Baustein- oder Kompakttarifen zusammen. Der Versicherungsnehmer (VN) kann den Versicherungsschutz je nach Versicherungsart im Leistungsumfang unterschiedlich gestalten und kombinieren. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) steht dem Versicherten die Wahl unter allen niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern ohne Einschränkung frei. Je nach Tarif werden auch die Wahlleistungen im tariflichen Umfang von der PKV erstattet. Bei den meisten angebotenen Tarifen ist auch die Behandlung durch Heilpraktiker und Psychotherapeuten versichert.

Bei Arbeitnehmern zahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag, wenn die Leistungen der PKV der Art nach denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Das bestimmte Tarife einen zur GKV mindestens gleichwertigen Versicherungsschutz bieten, wird dem Versicherer durch das Aufsichtsamt für das Versicherungswesen bescheinigt. Die Höhe des Arbeitgeberzuschuss beträgt 50 Prozent des Beitrags, den der Arbeitnehmer für seine private Krankenversicherung bezahlt - höchstens jedoch die Hälfte des durchschnittlichen Höchstbeitrags der GKV. Der Zuschuss umfasst auch Beiträge von Familienangehörigen, für die in der GKV ein Anspruch auf Familienversicherung bestünde.

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Kuren

In der privaten Krankenversicherung (PKV) besteht bei Kuren laut §5 MB/KK (Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung) keine Leistungspflicht. Jedoch sehen einige Tarife Leistungen für Medikamente, physikalische Maßnahmen sowie die sonstigen typischen Kurmittel vor. Andere Versicherer zahlen bei Kuraufenthalten ein Tagegeld oder bieten spezielle Kur-Tarife an. Auch im Rahmen der so genannten "Anschlussheilbehandlungen" gibt es in der PKV besondere Regelungen.

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Kurzzeitpflege

Kurzfristige, auf einen Zeitraum von maximal vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkte Pflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Der Zeitraum von vier Wochen muss nicht ununterbrochen in Anspruch genommen werden sondern kann auch auf das Kalenderjahr aufgeteilt werden. Kurzzeitpflege wird von der Pflegeversicherung gewährt, wenn im Anschluss an eine stationäre Behandlung oder in einer Krisensituation vorübergehend eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist. Die versicherten Kosten für Kurzzeitpflege sind begrenzt und beziehen sich nur auf die pflegebedingten Aufwendungen. Zum Beispiel sind die Aufwendungen für einen Ein- oder Zweibett-Zimmerzuschlag damit nicht abgedeckt und müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden.

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Leistungsanpassung

Steigen die Krankheitskosten allgemein an, erhöhen sich somit auch die Leistungsausgaben des Versicherers. In der Privaten Krankenversicherung (PKV) werden derartige Mehrleistungen ggf. durch Beitragsanpassungen aufgefangen.

Bei der Krankentagegeldversicherung spielt oftmals die individuelle Entwicklung des persönlichen Einkommens eine entscheidende Rolle. Bei den PKV-Unternehmen wird aber eine Anpassung des Tagegeldes in unterschiedlichen Jahresabständen (je nach PKV-Unternehmen) angeboten, für die dann sowohl die Gesundheitsprüfung als auch die Wartezeit entfallen.

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Leistungsausschluss

In der privaten Krankenversicherung (PKV) regeln die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen, Tarifbedingungen und Tarife) einerseits, was vereinbart ist und andererseits, was vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist. Um den Beitrag tragbar zu halten, können nicht für alle Aufwendungen Leistungen erbracht werden.

Generelle Ausschlüsse
Die wichtigsten Einschränkungen der Leistungspflicht sind in § 5 der Musterbedingungen (MB/KK und MB/KT) geregelt, zum Beispiel besteht keine Leistungspflicht bei Kriegereignissen oder vorsätzlich herbeigeführten Krankheiten. Zum Teil handelt es sich bei diesen Vorschriften um Erläuterungen des Umfanges des Versicherungsschutzes.
Alle dort genannten Ausschlüsse - mit Ausnahme der Wehrdienstbeschädigung - können nicht durch Vereinbarung eines Risikozuschlages mitversichert werden.
Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so können die Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabgesetzt werden.
Geregelt sind auch Abgrenzungsfälle bei den einzelnen Leistungspositionen (zum Beispiel Mineralwasser gilt nicht als Arznei).
Individuelle Ausschlüsse
Wenn bei Antragstellung (Vertragsabschluss) wegen der Art der Vorerkrankung kein angemessener Risikozuschlag für die zu erwartenden Kosten festgesetzt werden kann, wird der Versicherungsschutz nur mit einem entsprechenden Leistungsausschluss angeboten.
Leistungsbegrenzungen werden auch vereinbart, wenn eine Operation angeraten und in absehbarer Zeit zu erwarten ist oder Schwangerschaft vorliegt.

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Lohnfortzahlung

Gesetzlich geregelte Fortzahlung von Lohn bzw. Gehalt durch den Arbeitgeber bei Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit oder Unfall, in der Regel für sechs Wochen ab Beginn der Arbeitsunfähigkeit.

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Musterbedingungen (MB)

Die AVB gliedern sich in

Teil I = Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB)
Teil II = Tarifbedingungen und Tarife des jeweiligen Versicherers

Für die Krankheitskosten-/Krankenhaustagegeldversicherung und die Krankentagegeldversicherung gelten unterschiedliche Musterbedingungen (MB/KK bzw. MB/KT). Da diese von Zeit zu Zeit den aktuellen Erfordernissen angepasst werden, erhalten Sie eine Kennzahl, die dem Jahr der Überarbeitung entspricht. (zum Beispiel MB/KK 94 = 1994 überarbeitet). Daneben gibt es noch die Musterbedingungen für die Private Pflegepflichtversicherung (MB/PV) und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Pflegeergänzungsversicherung (AVB/EPV).

In den Tarifen sind die Leistungen einer Versicherungsart, gegliedert nach den versicherten Risiken, und die dafür zu entrichtenden Prämien beschrieben.

Die AVB einschließlich Tarife können mit Genehmigung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) auch für bestehende Versicherungen geändert werden (§ 18), soweit sie Bestimmungen über Versicherungsschutz, Pflichten des VN, sonstige Beendigungsgründe, Willenserklärungen und Anzeigen sowie Gerichtsstand betreffen.

Besondere Abreden zwischen VN und Versicherungsunternehmen (VU), wie z.B. Risikozuschlag, haben Vorrang vor den AVB.

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Nachtpflege

Die Tages- oder Nachtpflege ist eine stationäre Pflegeeinrichtung, in der Pflegebedürftige von ausgebildeten Pflegefachkräften nur tagsüber oder auch nur nachts gepflegt werden. Pflegeheime schließen - ebenso wie ambulante Pflegedienste - Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen mit den Pflegekassen. Die Pflegekasse übernimmt Kosten für Tages- oder Nachtpflege, je nach Pflegestufe, bis zu den auch für Leistungen eines Pflegedienstes (siehe Pflegesachleistungen) geltenden Höchstgrenzen.

Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung entsprechen denen der Pflegekasse.

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Nachversicherung

Neben der automatischen Anpassung (Dynamisierung) des Krankenversicherungsschutzes bieten viele Krankenversicherer auch das Recht auf die Erhöhung der Versicherungsleistungen anlässlich bestimmter Ereignisse an (Nachversicherungsgarantie). Die Nachversicherung erfolgt ohne erneute Gesundheitsprüfung. Das Recht zur Nachversicherung kann zum Beispiel innerhalb von 3 Monaten nach Geburt eines Kindes, nach Heirat, nach erfolgreichem Studienabschluss oder ähnlichen Ereignissen ausgeübt werden.

Verwandte Einträge: Kindernachversicherung, Ehegattennachversicherung

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Obliegenheiten

Obliegenheiten sind nicht einklagbare Rechtspflichten, die der Versicherungsnehmer (VN) zu erfüllen hat, um seinen Versicherungsschutz sicherzustellen. Der VN verpflichtet sich zum Beispiel

vor Vertragsabschluss alle Gefahren wahrheitsgemäß und vollständig anzugeben (vorvertragliche Anzeigepflicht),
im Falle eines Schadens alles zu unternehmen, damit dieser so gering wie möglich bleibt (Schadenminderungspflicht),
dem Versicherer den Schaden so schnell wie möglich anzuzeigen (Schadensanzeige),
dem Versicherer alle zur Schadensregulierung notwendigen Angaben zu machen (Auskunftspflicht),
die Höhe des entstanden Schadens zu belegen (Belegpflicht),
eine Gefahrerhöhung anzuzeigen.

Bei Verletzung der Obliegenheiten droht Verlust des Versicherungsschutzes.

In der privaten Krankenversicherung sind darüber hinaus noch weitere Obliegenheiten zu beachten:

Jede Krankenhausbehandlung muss spätestens zehn Tage nach ihrem Beginn angezeigt werden.
Der Versicherte ist verpflichtet, sich auf Verlangen des Versicherers durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.
Das Bestehen einer weiteren Krankenversicherung sowie deren Inanspruchnahme (auch einer gesetzlichen Krankenversicherung) ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen.
Eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung darf nur mit Einwilligung des Versicherers abgeschlossen werden.
Eine ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich mitzuteilen, spätestens aber in der im Tarif vorgesehenen Frist. Gleiches gilt für eine fortdauernde Arbeitsunfähigkeit. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist innerhalb von drei Tagen anzuzeigen (nur Krankentagegeld).
Die versicherte Person hat durch das gewissenhafte Befolgen von ärztlichen Anweisungen für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen und alles zu unterlassen, was der Genesung hinderlich ist (nur Krankentagegeld).
Jeder Berufswechsel ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen (nur Krankentagegeld).

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Ombudsmann

Seit Oktober 2001 hat die Versicherungswirtschaft einen Ombudsmann. Seine Aufgabe besteht darin, in Streitfällen zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherer zu schlichten und dadurch den Weg zum Gericht zu vermeiden. Finanziert wird der Ombudsmann von der Versicherungswirtschaft. Er ist aber neutral und unabhängig.

Voraussetzungen
Die gleiche Streitfrage ist noch nicht vor einem Gericht, einer anderen Schiedsstelle oder einer sonstigen Einrichtung, die sich mit der Bearbeitung von Verbraucherbeschwerden befasst (zum Beispiel Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht), behandelt worden.

Verfahren
Für die Einleitung des Ombudsmannverfahrens muss der Sachverhalt kurz schriftlich festgehalten werden. Neben dem Beschwerdegrund und dem Begehren sollte das Schreiben die wichtigsten persönlichen Daten (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Telefonnummer, Fax, Versicherungsnummer) enthalten. Der Beschwerde sollten außerdem alle für die Entscheidung des Verfahrens wichtigen Unterlagen (in Kopie) beigefügt werden.

Nach Eingang der Beschwerde erhält der Kunde eine Eingangsbestätigung. Gegebenenfalls wird er um ergänzende Informationen gebeten. Die (zulässige) Beschwerde wird dann an das Versicherungsunternehmen mit der Bitte um Stellungnahme übermittelt.

Liegen dem Ombudsmann alle erforderlichen Informationen vor, entscheidet er mit einer für beide Seiten unverbindlichen schriftlichen Empfehlung. Damit ist das Verfahren abgeschlossen.

Es gibt zwei Ombudsmänner (mit mehreren Mitarbeitern).
Private Kranken- und Pflegeversicherung: www.pkv-ombudsmann.de
Sonstige Versicherungssparten: www.versicherungsombudsmann.de

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Personenversicherung

Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) unterscheidet Versicherungsverhältnisse

1. nach Art der Bedarfsdeckung und
2. nach Art des Risikos.

Bei der Personenversicherung deckt der Versicherer (VR) das Risiko des Versicherungsnehmers (VN) an Leib und Leben durch einen vereinbarten Betrag an Kapital oder Rente. Zu den Personenversicherungen gehören die Kranken- und die Lebensversicherung mit Alters-, Berufsunfähigkeits- und Hinterbliebenenvorsorge.

Die Kranken- und Lebensversicherung sind nach Art des Risikos eine Personenversicherung, nach Art der Bedarfsdeckung eine Summenversicherung. Während früher die Personenversicherung nur als reine Summenversicherung vorkam, werden heute einige Leistungen der Personenversicherung der Schadenversicherung zugeordnet, zum Beispiel die Krankheitskostenvollversicherung.

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Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Der Grad der Pflegebedürftigkeit richtet sich nach der Häufigkeit des Hilfebedarfs.

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Pflegebonus

Zusätzlicher Zuschuss der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei Zahnersatz, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege erkennen lässt und er an Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen hat.

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Pflegedienst

Pflegedienste sind Einrichtungen in privater oder karitativer Trägerschaft, die Pflegebedürftige in deren häuslicher Umgebung pflegen. Zur Vergütung der erbrachten Pflegeleistungen gewährt die Pflegeversicherung Pflegesachleistungen. Dazu müssen die Pflegedienste mit den Pflegekassen/Pflegeversicherungen Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen abschließen. Nur wenn eine Einrichtung über diese Unterlagen verfügt, ist sie zugelassen.

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Pflegeheim

Ein Pflegeheim ist eine stationäre Pflegeeinrichtung, in der Pflegebedürftige von ausgebildeten Pflegefachkräften gepflegt werden. Man unterscheidet vollstationäre Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige ganztägig betreut werden, und teilstationäre Einrichtungen, die lediglich Tages- oder Nachtpflege erbringen. Pflegeheime schließen - ebenso wie ambulante Pflegedienste - Versorgungs- und Vergütungsvereinbarungen mit den Pflegekassen. Die Pflegekasse übernimmt Kosten für teil- und vollstationäre Pflege, je nach Pflegestufe, bis zu bestimmten monatlichen Höchstgrenzen.

Die Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung entsprechen denen der Pflegekassen.

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Pflegekassen

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) richtet Pflegekassen zur Durchführung der sozialen

Pflegeversicherung ein. Die Pflegekassen schließen mit den Trägern ambulanter Pflegedienste und stationärer Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen. Die Pflegekassen gewähren auf Antrag die im Gesetz genannten Pflegesachleistungen und/oder Pflegegeld, wenn die Voraussetzungen im Sinne des Gesetzes vorliegen (sieh auch: Pflegebedürftigkeit).

Die Leistungen der Privaten Pflegepflichtversicherung entsprechen denen der Pflegekassen.

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Pflegeleistungen

Die Leistungen der sozialen und privaten Pflegepflichtversicherung entsprechen den gesetzlich festgelegten Leistungen gemäß Pflegeversicherungsgesetz. Sie werden gewährt für Häusliche Pflege, Teilstationäre Pflege, Stationäre Pflege sowie Kurzzeitpflege. Die Leistungen werden in Form von Kostenerstattung oder Pflegegeld erbracht.

Die Höhe der Leistungen richtet sich nach der Einstufung in eine der drei Pflegestufen.

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Pflegeperson

Eine Pflegeperson ist eine Person, die einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden pro Woche in dessen häuslicher Umgebung pflegt. Für häusliche Pflegepersonen werden von den Trägern der Pflegeversicherung auf Antrag seit 1. April 1995 Pflichtbeiträge zur Gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) und Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) entrichtet. Voraussetzung für die Beitragszahlung zur GRV ist, dass die Pflegeperson (neben der Pflegetätigkeit) nicht mehr als 30 Stunden pro Woche erwerbstätig ist.

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Pflegereform

Tritt zum 1.7.2008 in Kraft. Erste Anpassung der Leistungen der Pflegepflichtversicherung seit ihrem Inkrafttreten 1995.

Verbesserung der Leistungen für Menschen mit eingeschränkten Alltagskompetenzen,
Anhebung der verschiedenen Pauschalen in den unterschiedlichen Leistungsarten,
Dynamisierung der Leistungen ab 2014,
Einführung der Pflegezeit und des Pflegeurlaubs,
Verbesserungen in der Qualität bzw. der Qualitätssicherungsmaßnahmen
etc.

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Pflegestufe

Die Pflegeversicherung unterscheidet drei Pflegestufen:

Pflegestufe I - Erheblich pflegebedürftig ist, wer bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität mindestens einmal täglich Hilfe braucht und zusätzlich mehrmals in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Pflegestufe II - Schwerpflegebedürftig ist, wer bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe braucht und zusätzlich mehrmals in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.
Pflegestufe III - Schwerstpflegebedürftig ist, wer bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfe braucht und zusätzlich mehrmals in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Hilfen in den o.g. Bereichen benötigt, muss im Tagesdurchschnitt

in der Pflegestufe I - mindestens 90 Minuten betragen, wovon mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege (Rest für hauswirtschaftliche Versorgung) entfallen.
in der Pflegestufe II - mindestens drei Stunden betragen, hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen.
in der Pflegestufe III - mindestens fünf Stunden betragen, hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

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Pflegeversicherung

Bei Pflegebedürftigkeit übernimmt die Pflegeversicherung seit 1. Januar 1995 ambulante, seit 1. Juli 1996 auch stationäre Pflegekosten. Die Höhe der versicherten Kosten richtet sich nach der Pflegestufe. Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung. Pflichtmitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind kraft Gesetzes in der Pflegekasse ihrer Krankenkasse pflegeversichert. Freiwillige GKV-Mitglieder können sich binnen drei Monaten nach Beginn der freiwilligen GKV-Mitgliedschaft von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen, wenn sie eine private Pflegepflichtversicherung nachweisen können. Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflegeversicherung abschließen, deren Leistungen mindestens denen der sozialen Pflegepflichtversicherung entsprechen.

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Pflegezusatzversicherung

Die soziale und die private Pflegepflichtversicherung bieten lediglich den vom Gesetzgeber geforderten Mindestschutz. Gerade bei Pflegebedürftigkeit führt die langfristige Inanspruchnahme von Pflegeeinrichtungen aber zu dauerhaften finanziellen Belastungen, die meist weit über den gewährten Mindestleistungen liegen. Um die Versorgung im Pflegefall zu verbessern, empfiehlt sich der Abschluss einer privaten Pflegezusatzversicherung (auch Pflegeergänzungsversicherung genannt). Auch Leistungen, die über das pflegerisch Notwendige (zum Beispiel zusätzliche Massagen und Bäder) und das wirtschaftlich Zweckmäßige (zum Beispiel Einbettzimmer, Wunschspeiseplan) hinausgehen, können nur über eine private Pflegezusatzversicherung abgedeckt werden.

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Pflichtversicherung

Eine Pflichtversicherung ist eine Versicherung, deren Abschluss gesetzlich vorgeschrieben ist.

Mit der Gesundheitsreform 2007 soll sichergestellt werden, dass jeder, der in Deutschland lebt, über eine Absicherung im Krankheitsfall verfügt. Wer seinen Versicherungsschutz verloren hat, soll grundsätzlich wieder krankenversichert werden. Dies gilt gleichermaßen in der gesetzlichen wie in der privaten Krankenversicherung . Es gibt allerdings auch weiterhin Personen, die nicht krankenversichert werden müssen, zum Beispiel Sozialhilfeempfänger, für die weiterhin der Sozialhilfeträger aufkommt.

Arbeitnehmer werden nach der so genannten „3-Jahres-Wechselfrist" erst versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die gültige Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat. Bei Berufsanfängern und bei Wechsel des Arbeitgebers gilt die Frist gleichermaßen.
Arbeitnehmer, die noch nicht die 3-Jahres-Wechselfrist erfüllen, bleiben versicherungsfrei, wenn sie am 2. Februar 2007 privat versichert waren oder vor diesem Tag ihre Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gekündigt hatten, um in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln.

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Privatpatient

Bezeichnung für Patienten mit privatem Versicherungsschutz, der die über den Versicherungsschutz der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hinausgehenden Leistungen (zum Beispiel Wahlleistungen im Krankenhaus) in Anspruch nehmen kann.

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Prozenttarif

Tarif der Krankheitskostenvollversicherung, bei dem die Krankheitskosten zu einem vereinbarten Prozentsatz erstattet werden. Für Beamte bietet die Private Krankenversicherung (PKV) besondere Prozenttarife an, welche die Differenz der nicht durch Beihilfen gedeckten Krankheitskosten abdecken (so genannte "Restkostentarife").

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Rechtspflicht

Das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) unterscheidet zwischen einklagbaren und nicht einklagbaren Rechtspflichten. Der Versicherer (VR) hat gegenüber dem Versicherungsnehmer (VN) ausschließlich einklagbare Rechtspflichten (zum Beispiel Gefahrtragung) zu erfüllen; umgekehrt ist der VN rechtlich zur Prämienzahlung verpflichtet und muss darüber hinaus eine Reihe nicht einklagbarer Rechtspflichten (Obliegenheiten) erfüllen.

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Regelleistungen

Regelleistungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind Leistungen, die durch die Sozialgesetzgebung für GKV-Versicherte einheitlich geregelt sind. Die Regelleistungen sollen eine Grundversorgung im Krankheitsfall ermöglichen. Die Zusatzversicherungen der privaten Krankenversicherung (PKV) ermöglichen für GKV-Versicherte eine individuelle Ausgestaltung des Versicherungsschutzes im Krankheitsfall.

Im Bereich der privaten Krankenversicherung (PKV) werden unter Regelleistungen die Leistungen verstanden, die im allgemeinen Pflegesatz der Krankenhäuser enthalten sind. Dies sind unter anderem die Kosten für den Belegarzt und den allgemeinen Pflegesatz im Krankenhaus sowie die Kosten für eine freiberufliche Hebamme.

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Regelleistungen im Krankenhaus

Verwandte Einträge: Regelleistungen, Wahlleistungen

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Rentenversicherungsträger

Der Träger der Gesetzlichen Rentenversicherung ist die "Deutsche Rentenversicherung".

Die Bezeichnung "Deutsche Rentenversicherung" mit Zusatz umschreibt seit dem 1. Oktober 2005:

Deutsche Rentenversicherung Bund die bisherige Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA)
Regionalträger der Deutschen Rentenversicherung die ehemaligen Landesversicherungsanstalten (LVA)
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft - Bahn - See die bisherigen selbstständigen Rentenversicherungsträger

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Restkostentarif

Der Restkostentarif ist ein Tarif der privaten Krankheitskostenvollversicherung, bei dem die Krankheitskosten zu einem vereinbarten Prozentsatz erstattet werden. Für Beamte bietet die private Krankenversicherung (PKV) besondere Prozenttarife an, welche die Differenz der nicht durch Beihilfen gedeckten Krankheitskosten abdecken (so genannte "Beihilfetarife").

Verwandte Einträge: Beihilfe, Krankheitskostenvollversicherung

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Risiko

Das versicherte Risiko ist der Gegenstand des Versicherungsvertrags, beschrieben durch das versicherte Subjekt/Objekt, die Gefahren, die nachteilig auf das Objekt einwirken können, sowie den Versicherungsumfang. Unter Risiko versteht man die Gefahr bzw. das Wagnis, die zum Eintritt des Schadens führen kann.

In der Krankenversicherung besteht das objektive Risiko aus folgenden äußeren Umständen, die im Antrag erfragt werden:

Geschlecht
Lebensalter
Beruf
Wohnort
derzeitiger Gesundheitszustand
Vorschädigungen (Wehrdienstbeschädigungen/anerkannte Versorgungsleiden)
zurückliegende Krankheiten (ärztliche Behandlungen, Operationen, Krankenhaus- und Sanatoriumsbehandlungen)
chronische Krankheiten
angeratene Behandlungen (Operationen, Krankenhaus- und Sanatoriumsbehandlungen)

Das subjektive Risiko bezeichnet die Gefahren, die vom persönlichen Verhalten des Versicherten ausgehen. Dies sind in der Krankenversicherung insbesondere:

persönliche Einstellung zu Krankheiten
weitere Absicherungen

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Risikobeitrag

Der Risikoanteil ist der zur Deckung der voraussichtlichen Aufwendungen für Versicherungsleistungen kalkulierte Teil des Beitrags. Jedes Versicherungsunternehmen kalkuliert anhand offizieller und eigener Statistiken das Risiko jeder Versicherung; da grundsätzlich sehr vorsichtig kalkuliert wird, entstehen Überschüsse, die den Versicherten zugute kommen müssen, wenn weniger Versicherungsfälle eintreten.

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Risikozuschlag

Ist das "Gesundheitsrisiko" durch Vorerkrankungen erhöht, so kann in der privaten Krankenversicherung (PKV) die Annahme des Antrages von einer besonderen Bedingung (Erschwerung) abhängig gemacht werden. Dies kann ein versicherungsmedizinischer Zuschlag (Risikozuschlag) oder ein Leistungsausschluss sein. Welche Art der Erschwerung gewählt wird, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab wie zum Beispiel dem Tarif, Alter der versicherten Person, Dauer und Schwere der Erkrankung bzw. Unfallfolgen.

Ein Zuschlag wird üblicherweise über die gesamte Laufzeit des Vertrags erhoben. Bei vorübergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen kann ein zeitlich befristeter Zuschlag vereinbart werden, der entweder nach der vereinbarten Zeit ohne erneute Gesundheitsprüfung wieder zurückgenommen wird oder nach einer positiv verlaufenen Gesundheitsprüfung.

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Rooming in

Viele Krankenhäuser bieten bei stationärer Behandlung von Kindern die Möglichkeit, für Eltern ein zusätzliches Krankenhausbett bereitzustellen. Dadurch ist ein ständiger Kontakt mit dem Kind möglich. In der Regel wird dafür eine Rechnung ausgestellt. Darüber hinaus entstehen durch den Krankenhausaufenthalt oft weitere Kosten.

Eine Absicherung der Aufwendungen hierfür ist durch den Abschluss einer Krankenhaustagegeldversicherung bei einer privaten Krankenversicherung für das Kind möglich.

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Sachleistungsprinzip

Das Sachleistungsprinzip ist das Strukturprinzip in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Versicherten erhalten im Krankheitsfall die erforderlichen medizinischen Gesundheitsleistungen, ohne selbst in Vorleistung treten zu müssen, als Naturalleistungen. Das Sachleistungsprinzip verpflichtet die Krankenkassen, eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts sicherzustellen.

Hierfür schließen die Krankenkassen Verträge mit den Leistungserbringern wie zum Beispiel Vertrags(zahn)ärzten, Krankenhäusern und Apotheken bzw. deren Verbänden, damit im Krankheitsfall die erforderlichen Leistungen erbracht werden können. Ausnahmen vom Sachleistungsprinzip, das heißt die Leistungsgewährung nach dem Kostenerstattungsprinzip, müssen gesetzlich erlaubt sein.

Gegen das Sachleistungsprinzip wird teilweise eingewandt, es führe zu einer vermehrten Inanspruchnahme von Leistungen, da für die Versicherten keine Transparenz hinsichtlich der Preise und Kosten bestehe. Seit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes können die Versicherten von ihren Krankenkassen Auskunft über in Anspruch genommene Leistungen und Kosten verlangen.

Seit dem 1. Januar 2004 ist es allen GKV Versicherten möglich, zwischen dem Sachleistungsprinzip und dem Kostenerstattungsprinzip zu wählen. Dies war bisher den freiwilligen Mitgliedern sowie ihren nach § 10 Sozialgesetzbuch V (SGB V) versicherten Familienangehörigen vorbehalten.

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Sachversicherung

Bei einer Einteilung der Versicherungszweige nach Art des Risikos in Personenversicherungen und Nichtpersonenversicherungen zählt die Sachversicherung zu letzteren. Nach Art der Bedarfsdeckung versichert die Sachversicherung Sachinteressen und zählt nach dieser Einteilung zu den Schadensversicherungen. Ein typisches Beispiel ist die Hausratversicherung.

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Sanatorium

Ein Sanatorium (Heilanstalt) bezeichnet meist Kurkliniken oder Kurbäder.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) müssen stationäre Heilbehandlungen in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen, dem Versicherer zur vorherigen Genehmigung angezeigt werden. Handelt es sich nicht um eine medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlung, sondern zum Beispiel um eine Kur, besteht in der Regel kein Versicherungsschutz. Auch bei der so genannten "Anschlussheilbehandlung" sind Besonderheiten zu beachten.

Die meisten Versicherer bieten inzwischen spezielle "Kurtarife" an.

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Schadenminderungspflicht

Die Schadenminderungspflicht zählt zu den Obliegenheiten des Versicherungsnehmers (VN). Vor, bei und nach Eintritt eines Versicherungsfalles ist der VN zur Minderung des Schadens verpflichtet. In der privaten Krankenversicherung bedeutet dies vor allem, dass der Versicherte im Krankheitsfall die ärztlichen Anordnungen gewissenhaft befolgt um seine Gesundheit wiederherzustellen und alles unterlässt, was seiner Genesung schadet.

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Schadenversicherung

Nach Art der Bedarfsdeckung spricht man einerseits von einer Schadensversicherung und andererseits von einer Summenversicherung. Bei der Schadensversicherung werden Sach-, Vermögens- und Personenschäden im Rahmen der vereinbarten Summe je nach ermittelter Schadenhöhe gedeckt.

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Schweigepflicht

Wegen möglicherweise notwendiger Überprüfungen der Anträge und im Schadensfall müssen der Antragsteller und die zu versichernden volljährigen Personen die Private Krankenversicherung (PKV) von der Schweigepflicht entbinden.
Ohne Entbindung kann kein Antrag angenommen werden.

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Selbstbeteiligung

Unter Selbstbeteiligung (auch Selbstbehalt, Kostenbeteiligung oder Zuzahlung genannt) versteht man im Versicherungswesen den Anteil, den der Versicherungsnehmer im Versicherungsfall selbst zu tragen hat (entweder jährlich oder pro Schadensfall).

In der Privaten Krankheitskostenversicherung kann der Versicherte durch Wahl eines Tarifs mit Selbstbehalt seine Versicherungsprämie reduzieren. Es werden Tarife mit absoluter, prozentualer oder fallbezogener Selbstbeteiligung angeboten. Nur darüber hinaus gehende Summen werden von der Versicherung bezahlt.

Der absolute Selbstbehalt bezeichnet einen Betrag, bis zu dem der Versicherte die Behandlungskosten eines Jahres selbst trägt. Darüber hinaus erfolgt die Erstattung zu 100 Prozent. Hingegen bezieht sich der prozentuale Selbstbehalt nur auf einen prozentualen Anteil des Rechnungsbetrags. Die private Krankenversicherung (PKV) erstattet also bereits ab der ersten Rechnung beispielsweise 80 Prozent. Daneben gibt es auch noch Mischformen zwischen absolutem und prozentualem Selbstbehalt: Bis zu einem bestimmten, im Tarif festgelegten Betrag, wird nur ein prozentualer Anteil des Rechnungsbetrags gezahlt - wird dieser Betrag überschritten, wird zu 100 Prozent erstattet. Beim fallbezogenen Selbstbehalt werden Selbstbehalte für einzelne Leistungen (zum Beispiel je Arztbesuch oder Rezept) festgelegt. Zumeist gibt es für die fallbezogenen Selbstbehalte eine Maximalgrenze.

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist die eingeführte Selbstbeteiligung eine Möglichkeit (auf Wunsch des freiwillig Versicherten), Beiträge durch einen Selbstbehalt zu reduzieren. Bedingung ist die Vereinbarung des Kostenerstattungsprinzips. Weiterhin bieten einige Krankenkassen inzwischen einen Wahltarif mit Selbstbeteiligung an, an den der Versicherte bei einem Tarifwechsel dann drei Jahre gebunden ist.

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Solidaritätsprinzip

In der Sozialversicherung wird das Solidaritätsprinzip angewandt, die Private Krankenversicherung hingegen beruht auf dem Äquivalenzprinzip.

Das Solidaritätsprinzip ist die strukturelle Basis der Gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung. Es besagt, dass sich der Leistungsanspruch in der Regel nach der Bedürftigkeit und nicht nach dem individuellem Risiko der Versicherten richtet. Das Solidaritätsprinzip lässt sich kurz durch den Grundsatz „Einer für alle, alle für einen" charakterisieren.
Im Unterschied zur Privaten Krankenversicherung besteht Kontrahierungszwang. Die Versicherungsbeiträge werden nicht nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten (Risiko und Leistung) festgesetzt, sondern nach sozialen Aspekten als Prozentsatz des Lohns/Gehalts. Daraus folgt eine Einkommensumverteilung zu Gunsten des sozial schwächer gestellten Teils der Bevölkerung.
Leistungen werden insgesamt nur bei Notwendigkeit erbracht und richten sich grundsätzlich nach der individuellen Bedürftigkeit. Die Dauer der Zugehörigkeit bzw. die fehlende Inanspruchnahme von Leistungen über längere Zeit führen nicht zu einer Leistungsberechtigung im Sinne eines Ansparens von Leistungen.

Beim Äquivalenzprinzip wird der Versicherungsbeitrag unter wirtschaftlichen Aspekten anhand des individuellen Gesundheitsrisikos, das der Versicherte zu Vertragsbeginn darstellt (Eintrittsalter, Gesundheitszustand, Geschlecht) sowie den zu erbringenden Leistungen (Tarif) und der Höhe einer vereinbarten Selbstbeteiligung ermittelt. Unterschiedliche Wahlleistungen gibt es zum Beispiel beim Krankenhausaufenthalt, beim Zahnersatz, bei der Erstattung von Heilpraktikerkosten, beim Krankentagegeld und beim Krankenhaustagegeld.

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Sozialgesetzbuch (SGB)

Im SGB wurde die Vielzahl von Sozialversicherungsgesetzen, die nur in Einzelgesetzen existierten, zusammengefasst und u.a. die Reichsversicherungsordnung (RVO) abgelöst. Die Leistungsbereiche der Sozialversicherung wurden seit 1975 sukzessive in das SGB aufgenommen.

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Sozialversicherung

Die Sozialversicherung ist ein vom Staat geschaffenes, auf Versicherungspflicht beruhendes Vorsorgesystem. Die Sozialversicherung besteht aus gesetzlicher Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung und hat die Aufgabe, den Eintritt bestimmter Risiken zu verhüten und bei Eintritt solcher Risiken ungeplante Ausgaben und Verluste an Arbeitseinkommen unter Beachtung sozialer Ziele ganz oder teilweise auszugleichen. Im Gegensatz zur Individualversicherung berechnen sich die Beiträge nach dem Einkommen des Versicherten (Solidaritätsprinzip), nicht nach der Höhe des Risikos. Als Versicherungsumfang bietet die Sozialversicherung lediglich eine Grundversorgung.

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Sozialversicherungsabkommen

Auslandsreisende können in den Ländern, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht, Krankenversicherungsleistungen nach deutschem Recht erhalten. D.h., dass sich in den Ländern, mit denen ein Sozialversicherungsabkommen besteht, die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) an den Behandlungskosten bis zu der Höhe, die auch im Inland entstanden wären, beteiligt.

In der Privaten Krankenversicherung regelt sich der Geltungsbereich nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen.

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Standardtarif (ST)

Der Standardtarif (ST) ist ein spezieller, brancheneinheitlicher Vollkosten-Tarif der privaten Krankenversicherung (PKV), den Versicherte in Anspruch nehmen können, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz nachweisen können.

Die Leistungen des Standardtarifs bieten einen Mindestversicherungsschutz, der den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar ist. Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen.

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Stationäre Zusatzversicherung

Die private Krankenversicherung (PKV) bietet stationäre Zusatzversicherungen für die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherten Personen an. Die Zusatzversicherung deckt die Kosten der Inanspruchnahme von Wahlleistungen (Gegensatz: Regelleistungen) bei einem stationären Krankenhausaufenthalt ab. Versichert sind üblicherweise die Betreuung durch die leitenden Ärzte (Chefärzte), die Mehrkosten für Ein- oder Zweibettzimmer, Zuschläge für besondere Leistungen (zum Beispiel Grundgebühr für Fernsehmiete) sowie der medizinisch notwendige Transport im Krankenwagen und/oder Rettungshubschrauber.

Bei Nichtinanspruchnahme der Wahlleistungen erhält der Versicherte in vielen Tarifen ein Tagegeld für jeden Tag eines stationären Krankenhausaufenthalts

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Summenversicherung

Nach Art der Bedarfsdeckung wird zwischen der Summenversicherung und der Schadensversicherung unterschieden. Bei der Summenversicherung wird im Versicherungsfall nicht der jeweilige Schadenwert, sondern die bei Vertragsabschluss vereinbarte Summe geleistet. In der Krankenversicherung gehörten die Kranken- und die Krankenhaustagegeldversicherung zu den Summenversicherungen.

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Tagegeldversicherung

Die Tagegeldversicherung ist eine Summenversicherung, die bei Krankheit (Krankentagegeld) oder stationärem Krankenhausaufenthalt (Krankenhaustagegeld) eine feste Summe pro Tag als Versicherungsleistung vorsieht.

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Tagespflege

Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung entsprechen denen der Pflegekasse.

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Tarif

Im Tarif sind die Leistungen einer Versicherungsart, gegliedert nach den versicherten Risiken, und die dafür zu entrichtenden Prämien beschrieben. Tarife sind Bestandteil des Geschäftsplans.

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Tarifbedingungen (TB)

Die AVB gliedern sich in

Teil I = Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB)

Teil II = Tarifbedingungen und Tarife des jeweiligen Versicherers

Die Musterbedingungen gelten einheitlich für alle modernen Tarife der Privaten Krankenversicherung (PKV). Die Tarifbedingungen erläutern die Musterbedingungen und regeln Verbesserungen der Musterbedingungen zugunsten des Versicherungsnehmers (VN). Sie sind bei den PKV-Unternehmen unterschiedlich. Im Wettbewerb sind deshalb die Tarifbedingungen von ausschlaggebender Bedeutung.

Für die Krankheitskosten-/Krankenhaustagegeldversicherung und die Krankentagegeldversicherung gelten unterschiedliche Musterbedingungen (MB/KK bzw. MB/KT). Da diese von Zeit zu Zeit den aktuellen Erfordernissen angepasst werden, erhalten Sie eine Kennzahl, die dem Jahr der Überarbeitung entspricht. (z.B. MB/KK 94 = 1994 überarbeitet). Daneben gibt es noch die Musterbedingungen für die Private Pflegepflichtversicherung (MB/PV) und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Pflegeergänzungsversicherung (AVB/EPV).

In den Tarifen sind die Leistungen einer Versicherungsart, gegliedert nach den versicherten Risiken, und die dafür zu entrichtenden Prämien beschrieben.

Besondere Abreden zwischen VN und Versicherungsunternehmen (VU), wie z.B. Risikozuschlag, haben Vorrang vor den AVB.

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Tarifwechsel

Ein Kunde der Privaten Krankenversicherung kann ohne Gesundheitsprüfung (Risikoprüfung) seinen Versicherungsschutz reduzieren oder in einen Tarif mit geringeren Leistungen wechseln.

Soll der Versicherungsschutz auf Antrag des Kunden erhöht oder in einen leistungsstärkeren Tarif gewechselt werden, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich.
Ist die Erhöhung aufgrund tariflicher Bestimmungen erforderlich (zum Beispiel Leistungsanpassung oder Änderung der Beihilfeansprüche), ist die Anpassung innerhalb bestimmter Fristen ohne Gesundheitsprüfung möglich.

Für die Mehrleistungen, die sich aus einer Erhöhung des Versicherungsschutzes bzw. einem Tarifwechsel ergeben, sind grundsätzlich Wartezeiten abzuleisten.

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Teilstationäre Behandlung

Die teilstationäre Behandlung wird in so genannten Tages- bzw. Nachtkliniken durchgeführt. Der Patient befindet sich in dem jeweiligen Tagesabschnitt im Krankenhaus und ist während dieses begrenzten Zeitraumes in die Versorgung bzw. Verpflegung des Krankenhauses einbezogen.

Bei teilstationärer Behandlung besteht kein Anspruch auf Krankenhaustagegeld. Ambulante Entbindungen und Operationen gelten nicht als teilstationäre Behandlungen.

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Verbandmittel

Verbandmittel sind Medizinprodukte, die dazu bestimmt sind, Wunden zu versorgen und zu behandeln, Blutungen zu stillen, Sekrete aufzusaugen, Wunden zu reinigen, Granulation zu fördern, Wunden vor äußeren Einflüssen zu schützen, heilungsförderndes Mikroklima zu schaffen, zu bewahren und/oder wieder herzustellen, Arzneimittel zu applizieren, Körperteile zu stützen, zu verbinden, zu umhüllen, zu fixieren und/oder zu komprimieren.

Für jedes Verbandmittel muss der gesetzlich Versicherte eine gesetzlich festgelegte Zuzahlung leisten. Der privat Versicherte erhält Verbandmittel nach Maßgabe des gewählten Tarifs erstattet.

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Vermittler

Oberbegriff für alle Personen, die Versicherungsverträge vermitteln oder abschließen, ohne selbst Versicherungsnehmer (VN) zu sein.

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Versicherer (VR)

Versicherer (VR) ist eine andere Bezeichnung für Versicherungsunternehmen oder Versicherungsgesellschaft. Der VR ist Vertragspartei des Versicherungsnehmers und übernimmt die Gefahrtragung bzw. den Versicherungsschutz im Versicherungsfall. Der VR kann eine private oder öffentlichrechtliche Organisation sein.

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Versicherte Person (VP)

Die Versicherte Person (VP) ist diejenige, deren Risiko durch den Versicherungsvertrag abgedeckt wird. Die VP ist nicht Vertragspartner oder Prämienschuldner. Sie verfügt aber im Schadenfall über Rechte aus dem Versicherungsvertrag, wenn der Versicherungsnehmer (VN) diese auch hat. Wenn das Interesse der VP Gegenstand der Versicherung ist, muss die VP Obliegenheiten erfüllen, damit sie den Anspruch auf Entschädigung nicht verliert. In vielen Fällen sind VP und Versicherungsnehmer identisch.

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Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)

Das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) verfolgt den Zweck, den Versicherungsnehmer zu schützen. Seine Bestimmungen regeln das Verhältnis der Aufsichtsbehörde zu den Versicherungsunternehmen und sind damit öffentlichrechtlicher Natur.

Das VAG enthält zahlreiche Vorschriften, die sich entweder mittelbar oder unmittelbar auf den Inhalt der Versicherungsverträge auswirken. Ihre Zahl ist mit dem Wegfall der Genehmigungsbedürftigkeit der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und der Tarife in bestimmten Versicherungszweigen größer geworden, weil einzelne Sachverhalte aufsichtsrechtlich geregelt werden mussten.

Es enthält unter anderem Bestimmungen für die Zulassung zum Versicherungsgeschäft, zulässige Rechtsformen für Versicherer, vorzulegende Geschäftspläne, notwendige finanzielle Rückstellungen und freie Finanzmittel sowie Grundsätze für die vorzulegenden Jahresabschlüsse.

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Versicherungsbeginn

Die Leistungspflicht des Krankenversicherers beginnt mit dem vereinbarten Versicherungsbeginn (technischer Beginn), jedoch nicht vor Vertragsabschluss (formeller Beginn) und nicht vor Ablauf der Wartezeiten (materieller Beginn). Ausnahmeregelung: Versicherung von Neugeborenen/Adoption minderjähriger Kinder (Kontrahierungszwang).

Der formelle Versicherungsbeginn ist der Zeitpunkt des Vertragsabschlusses (Vertragsbeginn), also des Zu-Stande-Kommens des Versicherungsvertrags im Rechtssinne durch Antrag und Annahme.

Der technische Versicherungsbeginn ist der Beginn des prämienbelasteten Zeitraums. Von hier ab ist der Versicherungsnehmer (VN) zur Prämienzahlung verpflichtet. Der technische Beginn bezeichnet in der Krankenversicherung den iim Versicherungsschein eingetragenen Versicherungsbeginn und ist somit für die Eintrittsalter- und Beitragsermittlung sowie die Berechnung der Wartezeiten von Bedeutung.

Der materielle Beginn ist der Beginn der Gefahrtragung durch den Versicherer (VR). Die Leistungspflicht des VR ist grundsätzlich an die Zahlung der Erstprämie gebunden und setzt den formellen Versicherungsbeginn, den technischen Versicherungsbeginn sowie die Ableistung evtl. Wartezeiten voraus.

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Versicherungsfall

In der Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherungsfall als medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen definiert. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung. Er endet, wenn nach medizinischem Befund eine Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. In der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf der Arzt vollständige Arbeitsunfähigkeit feststellt.

In der Pflegeversicherung ist der Eintritt der Pflegebedürftigkeit der Versicherungsfall. Eine Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn Hilfe wegen Krankheit oder Behinderung notwendig ist. Die gesetzliche Pflegeversicherung greift dann, wenn gewöhnliche und regelmäßig zu verrichtende Tätigkeiten des täglichen Lebens wegen Krankheit oder Behinderung dauerhaft - voraussichtlich jedoch für mindestens sechs Monate - nicht mehr in vollem Umfang durchgeführt werden können. Kein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung wird durch eine kurzfristige Pflegebedürftigkeit (zum Beispiel acht Wochen Hilfebedarf nach einer Oberschenkelfraktur) ausgelöst.

Gedehnter Versicherungsfall: Bei Versicherungsfällen, die während der Wartezeiten auftreten, ist nur der Teil vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, der in die Wartezeit fällt. Nach Ablauf der Wartezeiten werden also die tariflich vereinbarten Leistungen erbracht.

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Versicherungsmedizinischer Zuschlag

Ist das "Gesundheitsrisiko" durch Vorerkrankungen erhöht, so kann in der Privaten Krankenversicherung die Annahme des Antrages von einer besonderen Bedingung (Erschwerung) abhängig gemacht werden. Dies kann ein versicherungsmedizinischer Zuschlag (Risikozuschlag) oder ein Leistungsausschluss sein. Welche Art der Erschwerung gewählt wird, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab wie z.B. dem Tarif, Alter der versicherten Person, Dauer und Schwere der Erkrankung bzw. Unfallfolgen.

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Versicherungsnehmer (VN)

Der Versicherungsvertrag wird zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer geschlossen. In vielen Fällen sind auch Dritte an dem Vertrag beteiligt. Der Versicherungsnehmer ist der Vertragspartner des Versicherers, also die Person, die den Versicherungsschutz beantragt. Im Unterschied zum Versicherten hat der Versicherungsnehmer Rechte und Pflichten, die sich aus dem Vertragsverhältnis ergeben. Der Versicherungsnehmer ist Prämienschuldner. Im Lebensversicherungsbereich sind weitere Rechte nur dem Versicherungsnehmer vorbehalten. In der Sozialversicherung spricht man nur vom Versicherten.

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Versicherungsperiode

Die Versicherungsperiode bezeichnet den Zeitraum, nach welchem die Prämie berechnet wird. Die Versicherungsperiode beträgt in der Regel ein Jahr, kann aber auch kürzer sein.

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Versicherungspflicht

Eine Pflichtversicherung ist eine Versicherung, deren Abschluss gesetzlich vorgeschrieben ist.

Arbeitnehmer, die noch nicht die 3-Jahres-Wechselfrist erfüllen, bleiben versicherungsfrei, wenn sie am 2. Februar 2007 privat versichert waren oder vor diesem Tag ihre Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gekündigt hatten, um in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln.

Verwandter Eintrag: Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG)

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Versicherungspflichtgrenze

Durch die Gesundheitsreform 2007 werden Arbeitnehmer erst versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze (48.600 Euro im Jahr 2008*) übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat. Bei Berufsanfängern und bei Wechsel des Arbeitgebers gilt die Frist gleichermaßen.
Arbeitnehmer, die noch nicht die 3-Jahres-Wechselfrist erfüllen, bleiben versicherungsfrei, wenn sie am 2. Februar 2007 privat versichert waren oder vor diesem Tag ihre Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gekündigt hatten, um in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln.

Arbeitnehmer, die nicht mehr der Versicherungspflicht in der GKV unterliegen, haben die Wahl: Sie können in der GKV bleiben oder sich bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichern.

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Versicherungsschein

Der Versicherer ist gesetzlich verpflichtet dem Versicherungsnehmer einen Versicherungsschein (auch Police genannt) auszustellen. Er ist eine vom Versicherer unterzeichnete Beweisurkunde über den Versicherungsvertrag. Der Versicherungsvertrag gilt erst nach Zustellung des Versicherungsscheins als abgeschlossen. Der Versicherungsschein muss den gesamten Vertragsinhalt wiedergeben. Er kann als Schuldschein, Ausweispapier oder Wertpapier dienen.

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Versicherungssteuer

Im Gegensatz zu den übrigen Versicherungszweigen unterliegen die Beiträge in der Kranken- und Lebensversicherung nicht der Versicherungssteuer.

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Versicherungsvertragsgesetz (VVG)

Es handelt sich beim Versicherungsvertragsgesetz (VVG) um ein das Versicherungswesen betreffendes Spezialgesetz zum Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB). Es bildet die eigentliche Grundlage von Versicherungsverträgen.

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Versorgungsempfänger

Nach dem Ausscheiden aus dem aktiven Dienst, also in der Regel mit der Versetzung in den Ruhestand, wird der Beamte Versorgungsempfänger und erhält eine erhöhte Beihilfe.

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Vollversicherung

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Vorversicherung

Als Vorversicherung bezeichnet man einen bestehenden bzw. zwischenzeitlich beendeten Versicherungsvertrag, der durch einen neuen Vertrag ersetzt werden soll. Die Vorversicherungszeit in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird unter bestimmten Voraussetzungen in der Privaten Krankenversicherung (PKV) auf die Wartezeiten angerechnet.

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Wahlleistungen

Krankenhäuser bieten in der Regel bei einem stationärem Aufenthalt zwei Arten von Wahlleistungen an:

Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer
persönliche Behandlung durch die leitenden Ärzte

Wahlleistungen, zum Beispiel Behandlungen durch den Chefarzt, muss der Patient gesondert vereinbaren. Die Kosten hierfür werden von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet. Die Inanspruchnahme von Wahlleistungen gehört bei den meisten Tarifen der Krankheitskostenvollversicherung in der privaten Krankenversicherung zum üblichen Versicherungsumfang.

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Wartezeiten

In der privaten Krankenversicherung (PKV) ist die Wartezeit ein vertraglich vereinbarter oder gesetzlich vorgeschriebener Zeitraum zwischen dem technischen (Beginn des prämienbelasteten Zeitraums) und dem materiellen (Beginn der Gefahrtragung durch den Versicherer) Versicherungsbeginn.

Die allgemeine Wartezeit in der PKV beträgt drei Monate. Sie entfällt bei Unfällen und (bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen) bei der Nachversicherung von Ehegatten. Besondere Wartezeiten von acht Monaten gelten für Entbindungen, Psychotherapie, Zahnbehandlungen und Zahnersatz sowie Kieferorthopädie.

Bei der Nachversicherung von Neugeborenen oder der Adoption von Minderjährigen entfallen die Wartezeiten. Bei einem Übertritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird die Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet, wenn die erforderlichen Voraussetzungen erfüllt sind.

Die Wartezeiten beginnen mit dem technischen Versicherungsbeginn. Sie können bei Vorlage eines ärztlichen Attests auf Antrag erlassen werden.

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Wettbewerbsrichtlinien

Wettbewerbsrichtlinien sind von den Versicherungsverbänden im Zusammenwirken mit den Verbänden des Versicherungsaußendienstes entwickelte Richtlinien für das Verhalten der Versicherungsunternehmen und ihrer Vertreter, um ein lauteres Geschäftsgebaren im Wettbewerb zu fördern und Missständen vorzubeugen.

Die Wettbewerbsrichtlinien beruhen auf dem allgemein geltenden Wettbewerbsrecht sowie dem speziellen Wettbewerbsrecht der Versicherungswirtschaft, das durch Anordnungen und Stellungnahmen der Versicherungsaufsichtsbehörde geschaffen wurde.

Auch im Bereich der Krankenversicherung wurden vom Verband der privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) Richtlinien für die Durchführung des Wettbewerbs in der privaten Krankenversicherung erlassen.

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Widerrufsrecht

Der Antragsteller hat nach § 8, 4 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) das Recht, innerhalb von 14 Tagen seinen Antrag zu widerrufen. Zur Fristwahrung genügt das rechtzeitige Absenden des Widerrufs. Diese Willenserklärung ist einseitig empfangsbedürftig. Die Frist beginnt, wenn der Versicherer den Versicherungsnehmer (VN) über sein Widerrufsrecht belehrt hat und der VN die Belehrung durch eine Unterschrift bestätigt hat. Findet diese Belehrung nicht statt, erlischt das Widerrufsrecht einen Monat nach Zahlung der ersten Prämie.

Das Widerrufsrecht gilt nicht:

für Lebensversicherungen, hier gilt das Rücktrittsrecht
für Versicherungsverträge mit einer Laufzeit bis zu einem Jahr
wenn der Versicherer auf Wunsch des Versicherungsnehmers sofortigen Versicherungsschutz gewährt
wenn die Versicherung für die gewerbliche oder selbstständige berufliche Tätigkeit des VN bestimmt ist
bei auf arbeitsvertraglichen Regelungen beruhenden Pensionskassen
bei Abschluss eines Vertrags nach § 5a VVG, hier hat der VN ein Widerspruchsrecht

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Widerspruchsrecht

Hat der Versicherer (VR) dem Versicherungsnehmer (VN) bei Antragstellung die Versicherungsbedingungen (AVB) nicht übergeben oder die vorgeschriebene Verbraucherinformation unterlassen, gilt der Vertrag gemäß §5 a VVG (Versicherungsvertragsgesetz) auf der Grundlage der Police, der Versicherungsbedingungen und der Verbraucherinformation erst als abgeschlossen, wenn der VN nicht binnen 14 Tagen nach Überlassung der Unterlagen widerspricht. Bei Lebensversicherungsverträgen beträgt die Widerspruchsfrist 30 Tage. Kein Widerspruchsrecht besteht bei vorläufiger Deckungszusage. Das Widerspruchsrecht erlischt ein Jahr nach Zahlung der ersten Prämie.

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Willenserklärung

Eine Willenserklärung ist eine erkennbare Äußerung eines rechtlich erheblichen Willens, die auf die Erzielung eines rechtlichen Erfolgs gerichtet ist. Sie ist Bestandteil aller Rechtsgeschäfte. Man unterscheidet empfangsbedürftige Willenserklärungen, die im Zeitpunkt des Zugangs an den Adressaten wirksam werden und nicht empfangsbedürftige Willenserklärungen, die bereits mit ihrer Abgabe wirksam werden. Stillschweigende Willenserklärungen können durch konkludentes (schlüssiges) Handeln oder durch Schweigen erfolgen.

Verwandter Einträg: Konkludentens Handeln

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Zusatzversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung und die soziale Pflegeversicherung stellen nur eine Grundversorgung ihrer Versicherten sicher. Die tatsächlich entstehenden Kosten können dadurch in der Regel nicht vollständig gedeckt werden. Um die Versorgung im Krankheits-/Pflegefall zu verbessern, empfiehlt sich der Abschluss einer privaten Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung.

Auch Leistungen, die über das medizinisch Notwendige (zum Beispiel zusätzliche Massagen und Bäder) und das wirtschaftlich Zweckmäßige (zum Beispiel Einbettzimmer) hinausgehen, können nur über eine private Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung abgedeckt werden. Die private Krankenversicherung (PKV) bietet die Versicherungen für privat und gesetzlich Versicherte an.

Unterscheidung:

Zusatzversicherungen: Zusatzversicherungen erhöhen den Versicherungsschutz und sind in der Regel nicht an die Vorleistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gebunden (zum Beispiel Pflegezusatzversicherung, Auslandsreise-Krankenversicherung, Kurtagegeldversicherung). Auch Privat-Versicherte werden Zusatzversicherungen angeboten.
Ergänzungsversicherungen: Schließen die Lücke der Regelversorgung im ambulanten, zahnärztlichen und stationären Bereich durch die GKV. Es werden zum Beispiel Tarife mit Erstattungen für Wahlleistungen (Chefarzt, Ein- und Zweibettzimmer), Zahnersatz oder Heilpraktiker angeboten. Die Tarife sind in der Regel an die Vorleistungen der GKV gebunden.

In der Praxis werden die Begriffe Ergänzungs- und Zusatzversicherung häufig synonym verwendet.

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Zwingende Vorschriften

Die Vertragsfreiheit ist zum Schutz des Versicherungsnehmers (VN) durch Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) eingeschränkt. Zwingende Vorschriften dürfen grundsätzlich nicht geändert werden, halbzwingende Vorschriften dürfen nur dann geändert werden, wenn sich dadurch Vorteile für den VN ergeben. Wird vom Versicherungsunternehmen gegen eine halbzwingende Vorschrift verstoßen, hat dies folgende Rechtsfolgen: Der Vertrag bleibt insgesamt bestehen, die abweichende Vereinbarung ist unwirksam, es gilt dann die gesetzliche Regelung. Wird vom Versicherungsunternehmen gegen eine zwingende Vorschrift verstoßen, hat dies folgende Rechtsfolgen: Je nach dem Inhalt der einzelnen Norm kann der gesamte Vertrag nichtig sein oder nur die Vereinbarung ist nichtig und der Vertrag bleibt bestehen.

Verwandter Eintrag: Halbzwingende Vorschriften

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